溃疡性结肠炎外科护理指南.docVIP

溃疡性结肠炎的外科治疗指南 ■背景资料本篇译文的英文原文practice parameters for thesurgical treatmentof ulcerative colitis由美国结直肠外科医师协会标准实践工作组织编写， 并于2005年11月发表于Diseaseof the Colon ＆Rectum。 美国结直肠外科医师协会为结直肠疾病外科治疗方面的权威组织， 不定期公布各种结直肠疾病的外科治疗指南， 以指导全球结直肠外科医师对于相关疾病的治疗实践。 本次公布的《溃疡性结肠炎的外科治疗指南》是此疾病的最新治疗指南， 他以循证医学的观点详细阐述了各类型溃疡性结肠炎外科治疗的指导性意见， 其内容涵盖了许多随机对照研究的结果，证据性很强， 为我们治疗溃疡性结肠炎提供了许多新的观点和方法。0? 引言此治疗指南是在Medline， PudMed以及循证医学Cochrane中心数据库中进行的一次回顾性资料的有组织查询分析。 其中关键词包括溃疡性结肠炎 、回肠肛管储袋式吻合、回肠造瘘术、结直肠肿物、外科手术、回肠直肠吻合术和一些相关的主题。 循证医学水平和推荐等级见表1。 　 循证医学水平和推荐等级?表1 ? ?水平, 证据来源? ?等级, 推荐等级 Ⅰ设计良好、假阴性及假阳性率低、多中心随机对照试验研究的Meta-分析(高检验效能)Ⅱ至少一个设计良好的实验性研究; 假阴性或假阳性率高或两者均高的随机试验(低检验效能)Ⅲ设计良好的实验性研究, 如非随机的, 对照的, 单组的, 手术前后对比、队列、时间或配对资料的对照序列研究Ⅳ 设计良好的非实验性研究, 如对比和相关的描述性研究及病例研究Ⅴ 病例报告和临床个案 ?A Ⅰ类研究证据或自Ⅱ,Ⅲ类或Ⅳ类多中心研究所得出的一致的结果.B Ⅱ,Ⅲ类或Ⅳ类研究所得出大体上一致的结果.C Ⅱ,Ⅲ类或Ⅳ类研究所得出的不一致的结果.D 非系统或不很系统的经验证据. 1? 手术适应证1.1 急性结肠炎 临床证据显示， 已经穿孔或即将出现穿孔的患者应施行急诊手术。 [循证医学水平Ⅲ; 推荐等级B(Class Ⅲ; Grade B)]5%-15%的溃疡性结肠炎患者发展为重症急性结肠炎。 重症急性结肠炎以Truelove和Witts标准作为诊断基础， 定义为每天排6次以上鲜血大便， 发热(体温37。5℃)， 心动过速(心率90次/min)， 贫血(血红蛋白正常的75%)， 血沉加快(ESR 30mm/h)。 而中毒型或暴发型结肠炎则分别以每天排10次以上鲜血大便， 发热(体温37。5℃)， 心动过速(心率90次/min)， 贫血(需要输血输液)， 血沉加快(ESR30mm/h)， 影像学上结肠扩张和腹部膨隆并伴有压痛作为临床特点; 当横结肠扩张超过6cm， 即诊断为中毒型巨结肠。 20%-30%的中毒型结肠炎患者需要外科手术治疗。 中毒性结肠炎患者肠穿孔有很高病死率， 无论穿孔是包裹局限还是游离， 其病死率都可达到27%-57%。 当穿孔与实施手术治疗的间隔时间延长时， 病死率也就随之升高。 发生穿孔前接受手术治疗的中毒型结肠炎预后明显好于穿孔后才接受手术治疗。 中毒型结肠炎穿孔前没有明显的体征， 无结肠扩张， 没有典型腹膜炎表现也可出现穿孔。 持续存在或加重的结肠扩张， 结肠积气征， 加重的局限性腹膜炎和全身多脏器衰竭是促进本病发生穿孔的因素。 局限性腹膜炎是局部炎症或是已发生穿孔的体征， 多系统器官衰竭(MSOF)也是一个不祥的预兆。 在一组180例中毒型结肠炎患者中， 11例发生了MSOF， 全组死亡率为6。7%; 死亡的12例患者中有8例出现了MSOF。 经药物治疗后病情恶化和虽经48-96h合理用药但病情仍无明显好转的患者应行手术治疗。 [循证医学水平Ⅲ; 推荐等级B(Class Ⅲ; Grade B)]如果患者病情在进行药物治疗时仍不断恶化或经过最初一段稳定时期后就不再有改善， 即认为药物治疗失败。 暂时有限的证据提示静脉用环孢霉素A在治疗重症结肠炎方面比标准的以类固醇类药物为基础的治疗更有效， 该药已被推荐为行结肠切除术前治疗溃疡性结肠炎的二线药物。 在经过最初一段改善时期后病情似乎进入了平台期， 该类患者的手术需要和手术时机常难判断。 大便8次/d以上或经过3d治疗后仍3-8次/d， 并伴C反应蛋白mg/L的患者， 无论有无接受皮质类固醇或环孢霉素的治疗， 在同次住院中都会有85%的可能行结肠切除术。 此外，?45 持续性结肠扩张似乎成为一类亚群患者的特征性表现， 这些患者对药物治疗效果不好且有较大风险发展为巨结肠。 延长这些患者的观察时限会增加耗竭生理储备的风险但并不一定会增加他们术前的发病率。 虽然关于药物试探性治疗的时限， 特别是