7.6 无创血流动力学监测时代的到来,我们准备好了么？.docVIP

Are we ready for the age of non-invasive haemodynamic monitoring? Department of Anaesthesiology, Center of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, Hamburg 20246, Germany 摘自：British Journal of AnaesthesiaPage 1 of 4；doi:10.1093/bja/aeu145；BJA Advance Access published May 31, 2014 无创血流动力学监测时代的到来，我们准备好了么？ B. Saugel and D. A. Reuter* *德国汉堡-埃彭多夫医学中心，麻醉学和重症监护医学中心，麻醉科 【 德国汉堡大学：汉堡大学是德国最大的综合性大学之一，北德最大的学术机构。在其相对较短的建校历史中，诞生了6位诺尔奖得主。作为一个国际开放的大都市的象征,汉堡大学为学生提供了范围极广的近100个专业。近年来汉堡大学的研究重点集中于生物分子技术(医学和应用植物学)方面。值得一提的是有百年历史的汉堡大学医院拥有1千张床位,是汉堡最大的医院。 】 这是激动人心和令人振奋的——相关证据正越来越多的证明：目标导向血流动力学疗法可以有助于手术患者，特别是对于高危手术患者的预后恢复能力。最近几年，许多出版物都已证明先进的无创血流动力学监测其潜在的可能性。的确，在过去的20年里，我们已经见证了新一代血流动力学监测模式转变的范例。20世纪70年代直到90年代末【1】，肺动脉导管（PAC）被广泛地用作血流动力学监测的“金标准”；在接下来的几年里，几个大型随机对照试验未能证明其在改善患者预后的效果，从而导致使用PAC有明显的下降【2】。虽然PAC仍然可以提供患者的肺动脉高压、右心室衰竭等参数的重要信息，但是越来越多的共识认为PAC不应作为常规监测的主要手段【3-4】。 所以，PAC的安全问题为微创或无创血流动力学监测技术的发展铺平了道路。这些微创或无创技术包括经食管多普勒血流动力学监测技术、经肺热稀释监测技术、锂指示剂稀释监测技术、校准和不需校准的脉冲轮廓分析监测技术。现在，下一步合乎逻辑的趋势就是，制造商引进了先进的完全非侵入性血液动力学监测设备，包括胸阻抗监测技术【5】、生物电抗技术【6-7】、桡动脉扁平张力法检测技术【8-10】，基于Penaz血管卸载原理的体积加压法技术【11-12】。在最新一期出版于BJA杂志的研究中，Vas和他的同事【13】表明，在以有创平均动脉压作为基准值进行评估时，基于Penaz血管卸载原理的体积加压无创连续血压监测技术毫不逊色于现有的基于示波法的无创间断血流动力学监测技术。 但是在这些创新的技术中，哪些能够真正地将先进的血流动力学技术的益处转化为对病人预后的管理，也就是说，这些设备中，特别是在生理和病理情况——血流动力学监测的准确度和精密度至关重要的前提下，哪些设备能够准确地测量动脉压和血液流量的变化。在进行治疗策略的选择时，哪些参数是我们可以依靠的？ 因此，我们现在面临着许多的验证性研究，旨在表明，这些设备能够提供同现有临床金标准——有创测量一样具有临床可接受的一致性。 通常情况下，由于不同的验证性研究其研究目的、数据分析和数据处理的差异和不足，对于阅读这些验证性研究的读者来说，常常无法确定其研究结果得出结论的确定性。 值得退后一步考虑几个基本的问题，其中一个便是如何评估这些新技术？什么是可用无创方式得到且适合于在围手术期或重症监护病房指导治疗的变量？什么是合适的标准，这些新的设备应进行怎样的测试？与所谓的标准技术比较时，什么是适当的统计方法？关于与现有标准方法的一致性，该无创监测方法需要满足什么性能需求？是否准确的监测趋势相比绝对值的准确度和精密度更为重要？在日常临床实践中，这些无创监测方法需要满足怎样的实际需求？哪些患者可以从连续无创监测中获益？使用无创监测技术时，可以应用的目标导向治疗方案是什么？ 虽然讨论关于目标导向治疗方法的价值——这是远超本篇文章的范围，但是一般认为，以优化平均动脉压和全局血流动力学参数特别是心输出量为治疗目的是可以改善围手术期患者的预后效果【14-16】。 因此，临床期望能够有一种提供无创、连续、全面的血流动力学参数的监测设备——如：动脉血压、心输出量和功能性心脏前负荷参数（即每搏输出量的变化或脉搏压力变化）。原则上，使用体积加压法（即血管卸载原理）或桡动脉压扁平张力测量装置可满足这些要求。然而，需要回答的问题是——在何种情况下可以使