戈尔航空1907号航班和卓越航空N600XL航班空中相撞事故调查分析.docVIP

《民航事故案例分析（I）》课程作业 民航事故调查报告之八 ——戈尔航空1907号航班 与卓越航空N600XL航班 空中相撞事故 小组成员： 郑涤滨、万玄、杨涛、 郭凯明、罗恒、王维曦、 彭常清、卢浩文、刘森 调查报告 一、标题 运营商：巴西戈尔航空美国公务机公司卓越航空波音737-8型客机莱格塞600PR-GTD，N600XL 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知： 戈尔航空波音737巴西空军在马托格洛索州一个印第安人部落附近发现了失事客机的残骸。莱格塞600戈尔航空美国公务机公司卓越航空波音737波音737-8型客机PR-GTD； 莱格塞600巴西航空工业公司莱格塞600N600XL。 国籍：（波音737）巴西，（莱格塞600当地时间2006年9月29日16时48分帕拉州卡欣布亚马孙热带雨林山区戈尔航空1907号班机戈尔航空1907号班机机上机组人员6人，乘客148人，合计154人2006年9月29日发生的一宗空中相撞空难。1907号班机计划由巴西亚马孙州州府玛瑙斯起飞，经停巴西利亚，终点站为里约热内卢，而于中途与ERJ-145 Legacy600型飞机相撞并坠毁于距离马托格罗索州Peixoto de Azevedo市的200公里处。机上机组人员6人，乘客148人，合计154人全部遇难。 航空器损坏情况。1907号班机在高空中被削走了一半左右的左边机翼，导致飞机失速并完全解体。N600XL航机机翼末端的垂直反翼被撞至脱落，机翼严重受损。但是飞行仍可受控并且迫降成功，损坏可维修。 事发在热带雨林上空，无其他损坏情况。 戈尔航空班机机组飞行时间 飞行小时 机长 副驾驶 总飞行小时 15,498:53 3,981:14 最近30天飞行小时 75:30 64:25 最近24小时飞行时间 04:20 04:20 波音737飞行时间 13,521:20 3,081:15 波音737最近30天飞行时间 75:30 64:25 波音737最近24小时飞行时间 04:20 04:20 卓越航空机组飞行时间 飞行小时 机长 副驾驶 总飞行小时 9,388:10 6,400:00 最近30天飞行小时 未知 未知 最近24小时飞行时间 03:30 03:30 EMB -135 BJ飞行时间 05:35 03:30 该型最近30天飞行时间 05:35 03:30 该型最近24小时飞行时间 03:30 03:30 四个驾驶员均有各自有效的飞机驾驶执照，戈尔航空机组对其航班机型非常熟悉，然而卓越航空机组对其机型并不熟悉，而且两驾驶员都是第一次飞行巴西境内航线，且是第一次两人配合。 戈尔航空的B737-8EH是一架2006年生产的全新飞机，未经过大修，具有有效地适航证书，直至事故前仅有202小时又48分钟的飞行时间，共162次起降。卓越航空的EMB-135 BJ仅有19小时又3分钟的总飞行时间，共11次起降。并未有任何大修记录，适航证书有效，飞行时配载正常。 无不良气象条件。 两架飞机均没有出现导航设备故障，两架都是最新型的飞机，拥有集成冗余的现代化导航系统，两架飞机均装有有效的RVSM系统。 来自ATC通话记录证实戈尔航空飞机通讯设备一直没有出现任何问题。卓越航空的应答机失灵，原因不明，并且应答机关闭信息没有连接中央警报系统。 四个记录器均成功被找到。卓越航空记录器没有损毁，译码过程无困难。戈尔航空舱音记录器和飞行记录器的外壳和记录器本身在不同位置被找到。记录其本身在泥土下20cm处，肉眼几乎很难发现，巴西派出200余人的军队用扫雷器找到。最终在严重受损的记录器中成功将储存芯片取出，对数据的读译工作又设在巴西以外的实验室进行。 在戈尔航空班机残骸的左侧引擎发现着火痕迹，这是由于左侧机翼损坏导致的爆炸造成的。在坠毁之后，在残骸的其他任何部位都没有找到着火的证据。 （二）事故原因分析及主要依据 方法介绍： 针对本次事故的原因，该小组采用轨迹交叉理论进行分析。本部分就方法的发展背景、基本思想、分析过程和优缺点进行叙述。 发展背景： 随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。 在以上思想影响下，逐渐发展成出轨迹交叉理论。 基本思想： 伤害事故是许多相互关联的