一、基本资料 申请组别： 国中组 高中组 大专组 为必填【荐】.docVIP

一、基本資料 申請組別： □國中組 □高中組 □大專組 ＊為必填 ＊申請學生 姓 名 就讀學校 (請填學校全名) □公立 □私立 年級:＿＿年級 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊身份證字號 ＊聯絡地址 ＊聯絡電話 手機： 家裡： 學校： 國一新生無國中成績故不具申請資格，高一新生申請組別為國中組，大一新生申請組別為高中組 同父、母之兄弟姊妹，不論校別、學歷，限一人申請(不論是同戶或個人重複報名者，一律取消資格) 二、家庭背景 ＊姓 名 ＊存、殁 ＊婚 姻 狀 況 評審審核(勿填) 父 離婚 □喪偶 □未婚單親 配偶服刑 □配偶失蹤 「失蹤」必須附上警政單位核發六個月以上的報案單影本 「配偶服刑」須附上在監執行證明書 母 其他證明文件 持卡者姓名 關係 備 註 評審審核(勿填) 低收入戶證明 重大傷病卡 申請者 □ 1分 □ 2分 扶養者 身障證明 申請者 □ 1分 □ 2分 扶養者 ※若持有「重大傷病卡」及「身障手冊」之申請者與扶養者皆各得1分。 三、學業成績 ＊智 育 成 績(分數表示) ＊學 校 核 章 評審審核(勿填) 上學期 下學期 平均成績 智育 四、檢附文件 □ 1.101年度獎學金專案申請書