新生儿及产后访视登记表.doc

新生儿及产妇家庭访视记录表 新生儿姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父亲姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况： 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 □ 出生情况： 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 助产机构名称 新生儿窒息： 1无 2有 □(Apgar评分：1分钟 5分钟 是否有畸型： 1无 2有 □ 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 本次访视时间 年 月 日 本次访视时间 年 月 日 本次访视时间 年 月 日 下次随访时间 年 月 日 下次随访时间 年 月 日 下次随访时间 年 月 日 下次随访地点 下次随访地点 下次随访地点 随访医生签名 随访医生签名 随访医生签名 目前体重 Kg Kg Kg 喂养方式 1纯母乳2混合3人工 □ 1纯母乳2混合3人工 □ 1纯母乳2混合3人工 □ *吃 奶 量 ml/次 ml/次 ml/次 *吃奶次数 次/日 次/日 次/日 *呕 吐 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ *大 便 1糊状 2稀 □ 1糊状 2稀 □ 1糊状 2稀 □ *大便次数 次/日 次/日 次/日 体 温 ℃ ℃ ℃ 脉 率 次/分钟 次/分钟 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 次/分钟 次/分钟 面 色 1红润2黄染3其他 □ 1红润2黄染3其他 □ 1红润2黄染3其他 □ 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足 □ 1面部 2躯干 3四肢 4手足 □ 1面部 2躯干 3四肢 4手足 □ 前 囟 cm× cm cm× cm cm× cm 1正常2膨隆3凹陷 4其他 □ 1正常2膨隆3凹陷 4其他 □ 1正常2膨隆3凹陷 4其他 □ 眼 外 观 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 耳 外 观 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常