危险化学品经营许可证换证申请表.doc-编号： 【荐】.docVIP

编号： 危险化学品经营许可证 换证申请表 原经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 浙江省安全生产监督管理局 制样 二〇〇六年八月 申请表填写说明 1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。 3、本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4、本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。 5、本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。 6、本表中的“申请经营方式”填写“批发（无仓储）、“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。 7、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 8、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制毒品，请在相应栏目表格中打“√”。 9、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。 企业名称 注册地址 邮政编码 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 经营地址 产权 是否进入市 场 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 法人类型 法定代表人 (主要负责人) 电 话 经济性质 申请经营方式 企业网址 企业邮箱 主管单位 工商登记 机 关 工 商 注册号 安全主管人 电 话 传 真 职工人数 技术管理 人 数 安全管理 人 数 注册资本 万元 固定资产 万元 上 年 销售额 万元 储存地址1 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 储存地址2 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 成品油 零售证号 发证日期 发证单位 成品油 批发证号 发证日期 发证单位 安全评价 机构名称 安全评价 报告编号 主要管理 制度名称 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品 名 类 别 有无 储存 储 罐 区 液体储量 （t） 固体储量 （t） 剧毒 化学品 非药品类 易制毒品 储罐 数量 单罐容积（m3） 注 “申请经营范围”可另附表格，但须盖章。 经营单位法定代表人或负责人意见： 本单位危险化学品许可证号： ，有效期： 年 月 日至 年 月 日。 其中 发生变化，