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医疗损害司法鉴定研讨会论文集 法医临床篇 医疗损害与自身疾病并存法医临床学鉴定1例 王德法，高友祥 (南京东南司法鉴定中心，江苏南京210037) 关键词：法医学；医疗差错；医疗纠纷；伤病关系 l 案例 1．1 简要案情 时某，男，67岁，因“右腹股沟可复性疝30余年，不能还纳1 手术治疗，术中诊断为右腹股沟疝嵌顿、肠破裂、弥漫性腹膜炎，行部分肠切除术+腹腔清洗引流术。术后第4天 患者突然口齿不清，左侧肢体偏瘫转上级医院治疗。术后7年患者左侧肢体偏瘫未能恢复，引起医患纠纷，。 1．2病史摘录 1．2．1某乡镇卫生院临床病史摘要 患者30多年前右腹股沟区发现包块．鸽蛋大小，平卧后包块消失，不疼痛，30多年来包块反复发作且逐渐 增大进人阴囊，久站后有酸胀感，平卧或用手按压包块可纳入腹腔。11h前右侧阴囊再次出现包块，平卧或用手 按压包块不消失，且伴有疼痛难忍，以“右腹股沟疝嵌顿”收入院行手术治疗。手术过程：取右腹股沟斜切口，逐 层切开至疝囊打开，有大量黄色粪便样肠内容物溢出，吸尽溢出物，剥离疝囊外组织，行疝囊颈高位结扎，因创 面污染严重，未行疝修补术。取右下腹探查切口，打开腹腔，腹腔内有大量粪便样肠内容物，吸尽肠内容物并探 术。……术中患者m压下降经用麻黄碱、碳酸氢钠治疗后m压回升。……术后第4天患者出现口角歪斜，口齿不 清，左侧肢体偏瘫．转上级医院治疗。 1．2．2某区医院临床病史摘要 患者因“肠破裂、弥漫性腹膜炎术后4d，突发口齿不清、左侧肢体活动障碍7h’急诊转本院，查：神志清，m 稍高，巴氏征(+)，右侧肢体肌力、肌张力正常。头颅CT检查示：右侧颞、顶、枕叶及两侧基底节区脑梗塞。入院后 给予抗感染、营养神经、手术切口换药、支持疗法等。出院查：手术切口愈合可，左侧肢体肌力l级，巴氏征(+)。 1．3体格检查 被鉴定人神志清楚，坐轮椅由他人推入检查室，言语清晰，应答切题，查体合作。左侧鼻唇沟略变浅，伸舌居 中。右下腹部见长9em纵形手术疤痕，右腹股沟区见长6em斜形手术疤痕。左侧上、下肢肌力3级，肌张力高， 左肘关节呈屈曲状僵硬，伸直不能，左手各手指呈屈曲状畸形，伸直不能，左膝关节伸直受限，左巴氏征(+)。右 侧上、下肢肌力与肌张力正常。 1．4阅片所见 境界模糊，密度不均，无明显占位效应。左侧基底节区见有小点状低密度影，境界欠清。右侧脑室轻度受压、变 小。诊断：右侧颞、顶、枕叶及两侧基底节区脑梗塞。 清，余脑实质内未见明显异常密度影，各脑室大小、形态、位置正常，脑沟、脑池显示清晰，中线结构居中。诊断： 右侧基底节区及右侧颞枕叶脑梗塞。 1．5鉴定意见 医方对被鉴定人时某腹股沟嵌顿疝诊疗行为存在过错(医疗过失)，该过错与时某肠管破裂、腹腔内严重污 染、弥漫性腹膜炎、部分肠切除的损害后果存在因果关系。是该损害后果的主要因素，建议过错参与度以75％左 80 医疗损害司法鉴定研讨会论文集 法医临床篇 右为宜。 被鉴定人时某因脑梗塞致左侧肢体偏瘫，医方未能尽到注意义务，存在过错(轻微过失)，建议过错参与度 为10％一20％。 2讨论 被鉴定人时某人院主诉为“右腹股沟区可复性包块30余年，不能还纳1lh”，是典型的腹股沟疝嵌顿临床表 现，医方对此诊断明确，选择手术治疗符合诊疗规范。但是，术中见疝囊内有大量黄色粪便样肠内容物溢出，经 剖腹探查证实为疝囊内肠管破裂，根据手术记录记载，破裂之肠管并无明显血运障碍，并未发生绞窄坏死，根据 现有资料分析认为被鉴定人时某疝囊内肠管破裂系自身坏死穿孔依据不足，不能排除系手术过程中导致破裂 的可能，因此，医方在术中未能尽到高度注意义务，存在一定过错，该过错与疝囊内肠管破裂、腹腔内严重污染、 弥漫性腹膜炎、部分肠切除的损害后果存在一定因果关系，为该损害后果的主要因素。另考虑医方系乡镇卫生 院，自身条件所限。以及被签定人时某腹股沟疝嵌顿时间较长、疝囊周围组织充jflL水肿客观上给手术也带来了 一定的难度，为次要因素。 被鉴定人时某术后第4天出现左侧肢体偏瘫，经转院检查示：右侧颞、顶、枕叶及两侧基底节区脑梗塞．经 治疗后留有左侧肢体偏瘫(肌力3级)。时某脑梗