执业药师远程审方申请表.docVIP

附件1 《药品零售连锁企业执业远程审方申请表》 企业名称 （公章） 注册地址 邮政编码 仓库地址 经营许可证号 有效期至 经营 范围 GSP证书号 有效期至 执业药师数 （药学） 执业药师数 （中药学） 下属门店总数 参与试点 门店总数 联系人 联系电话 传真电话 手机 企 业 实 施 执 业 药 师 远 程 审 方 工 作 方 案 可另附 处室经办人意见 经办人： 年 月 日 处室负责人审核意见 负责人： 年 月 日 市局领导审批意见 负责人： 年 月 日 附件2 执业药师情况一览表 填报企业： (盖章) 填报日期： 姓 名 学 历 所学专业 执业类 型 资格证书编号 注册证号 执业单位 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证、专业技术职称证书、学历证书的复印件附后。 附件3 参加试点药品零售连锁企业门店基本情况一览表 序号 门店名称 注册地址 企业负责人 质量负责人 许可证号 有效期至 GSP证号 有效期至 附件4 执业药师远程审方设施设备一览表 填报单位：　　　　　　　　（盖章）　　　填报日期：　　　年　　月　　日 设施设备名称 型号 数量 使用地点 备注 附件5 执业药师远程服务平台设置现场验收标准（试行） 项目 序号 验收内容 基本条件 1 药品零售连锁总部法定代表人或负责人必须是执业药师 2 连锁企业应实行“三统一”管理：即统一质量管理（组织、人员、文件、控制）；统一信息系统（同一信息平台、数据联网、资料共享）；统一药品配送（门店所有药品完全由总部统一配送，不得自行购进药品）。 人员管理 3 连锁企业总部远程审方室应配备注册执业药师或注册执业中药师（以下简称“执业药师”）： （1）参加试点的门店数量在50家以内的药品零售连锁企业，须配备6名以上注册执业药师开展远程在线审方；经营中药饮片的，其中执业中药师配备比例占执业药师总数量的30%； （2）超过50家门店的，每增加20家门店的，必须增配1名注册执业药师； （3）药品零售连锁总部在进行执业药师远程服务的同时在连锁门店必须设置药师进行处方复核。有中药饮片经营范围的必须有中药师负责中药饮片的处方复核。 4 远程审方室及连锁门店执业药师和药师的考勤管理： （1）远程审方室执业药师上下班应实行指纹刷卡进行考勤，工作时间应保证与门店营业时间同步，确保营业时间内有执业药师在岗，为消费者提供处方审核并指导合理用药； （2）远程审方室执业药师上岗实行轮班制，在岗执业药师和执业中药师的配备应能同时满足所属门店处方审核及提供合理用药服务的需要； 总部设施 5 连锁总部应设专用计算机机房，配备专用服务器（非微型计算机）支持系统正常运行，计算机系统要实现与所有门店联网，且能够满足远程网络在线审方的要求。 6 远程审方室应配备与市食品药品监管局电子监管信息系统实行对接的视频设备和执业药师远程考勤设备（指纹刷卡），接受药品监管部门的监督。 7 连锁总部应根据执业药师在岗人数，设置独立的远程审方室，每个执业药师工作平均面积不少于2平方米。配置相应数量的远程审方设施设备： （1）审方室与连锁门店应配置可支持远程审方的计算机系统； （2）审方室应配置与审方系统相匹配的指纹确认设备。 门店设备 8 连锁门店应配置与远程审方系统相匹配的处方扫描、拍照设备和传输设备。 9 连锁门店应配置与远程审方系统相匹配的视频设