2007西安电子科技大学自主招生申请表.doc

2007西安电子科技大学自主招生申请表 ★ 填表须知 请在阅读《西安电子科技大学2007年自主招生工作实施方案》后填写申请表格，并签署申明。 请将此表完整、准确填写后连同其他申请材料尽快寄回：陕西省西安市太白南路2号 西安电子科技大学招生办公室 收 （邮编：710071），封面注明“自主招生申请材料”。请务必在每张附页上留下你的中学全称、姓名和身份证号。 申请材料必须在2007年1月20日前寄至西安电子科技大学招生办公室。 如果在申请过程中遇到问题，可以通过以下方式和我们联系： 咨询电话：02988203335 网上咨询： ★ 申 明 我已阅读《西安电子科技大学2007年自主招生工作实施方案》，遵循该办法的有关规定，接受西安电子科技大学自主招生的考核。 我本着诚实、严谨的态度郑重递交以下申请材料。 签名： 日期： 西安电子科技大学 2007年自主招生申请表 （考生用表——自荐） （截止收表日期：2007年1月20日） ☆ 个人基本情况 姓名 性别 民族 政治面貌 出生日期 / / (年/月/日) 身份证号 高考科目组 □文科 □理科 □大综合 外语语种 选考科目 所在中学 （地址及邮编） 中学联系人 部门 联系电话 家庭地址 （邮编） 家庭电话 （含区号） 其它联系电话 （手机/小灵通） 主要家庭成员基本情况 与本人关系 姓名 工作单位及职务 最高学历 联系电话 ☆ 学习经历 受教育程度 所在学校 (请注明省市) 起始时间 终止时间 证明人 小学 初中 高中 其他需要说明的情况 ☆ 中学阶段课外活动、社会活动和个人兴趣特长 请填写你在中学阶段参加过的各种活动及个人兴趣特长，可以包括以下几个方面：学术活动 包括各类学科竞赛、科研活动、征文比赛、创新大赛等等； 文体活动 包括各类文艺、体育活动及比赛；社会活动 包括志愿者活动、学生社团活动、公益活动等等。 （请附获奖证书复印件、公开发表作品复印件及其它相关证明。如有需要特别说明的情况，可另附页。） 活动名称 起止时间 担任职务/所获荣誉/你在活动中所作的贡献 打算在大学继续发展 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 ☆自我简要介绍 （可另附页） 我们希望能对你有更多的了解，比如你的性格、你的思考或者是你的追求。你可以谈谈希望到西安电子科技大学深造的初衷、你对大学学习生活等方面的计划和设想、你未来的职业理想等等。 字数控制在1000字以内。 西安电子科技大学 2007年自主招生推荐表 （中学用表——推荐） （截止收表日期：2007年1月20日） 该同学所在年年级学生来源于 □全国 □全省 □全市 □指定区域 该同学所在年级共有学生 人，该同学排名 此排名基于 □一次考试，考试日期 （年/月） 该考试是 □全省统考 □全市统考 □几校联考 □年级统考 □几次考试综合排名 排名如包含其他综合因素，请注明具体因素： 科目学期 语文 数学 英语 物理 化学 生物 历史 地理 政治 文综 理综 综合 总分 年级名次/年级人数 高一 上 下 高二 上 下 高三 上 会考 我校同意推荐 同学申请西安电子科技大学大学自主招生。 校长签字： 学校盖章： 年 月 日 校长联系方式 办公室电话（含区号） 传真（含区号） 家庭电话 手机 1 贴 相 片 处