2013年东莞市茶山镇（街）新莞人子女积分制入学申请表.doc

2013年东莞市茶山镇（街）新莞人子女积分制入学申请表 学生个人信息 申请号 申请人 姓名 申请 年级 （ ）小学 年级 （ ）初中 年级 学 生 照 片 （一寸彩照） 性别 民族 出生日期 年 月 日 出生地 省 市 健康状况 户口 所在地 省 市 现居住地详细地址 市 镇 街（村） 号 身份证号 *请务必如实清晰填写，如查核学籍系统发现学生已在义务教育阶段接受过教育，现申请重读，将取消其申请资格 现就读 情况 （ ） 省 市 幼儿园 班 （ ） 省 市 小学 年级 班 （ ） 省 市 中学 年级 班 报读学校志愿 1 2 3 是否服从 分配 学生家庭信息 家庭主要成员 称呼 姓名 身份证号码 现工作单位 是否在 莞居住 家庭电话 个人联系 电话 接收短信通知的移动电话 注：若选择日后登陆网站进行自助填报志愿，网页登陆密码将以短信形式发送至此预留移动电话中，请务必正确填写。 积分方基本信息 选择以何种形式 作为申请地 （ ）选择以父母一方的服务地所在镇街进行申请 （ ）选择以产权清晰的自有居所所在镇街进行申请 选择以父母哪一方 进行积分 （ ）选择以父亲情况进行积分 父亲是否在莞工作 是（ ）否（ ） 父亲是否在莞购买社保 是（ ）否（ ） （ ）选择以母亲情况进行积分 母亲是否在莞工作 是（ ）否（ ） 母亲是否在莞购买社保 是（ ）否（ ） 积分方在莞服务 年限核定方式 （ ）选择以养老保险参保年限为核定标准 （ ）选择以劳动合同为核定标准 （ ）选择以工商营业执照为核定标准 近5年违法犯罪申报 积分方（父或母）在近5年是否有违法犯罪行为 有（ ） 无（ ） 声明：本人以上所填资料信息真实有效。 如有提供虚假信息和资料，自动放弃申请。 申请人签名： 监护人签名： 日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、申请人要按本说明认真如实填写，填表必须统一使用黑色或纯蓝墨水钢笔或圆珠笔书写，不得使用红色墨水和复写纸书写，填写内容不得随意涂改。 二、填表人要认真填写本表，并按如下格式填写相应内容： （一）申请号由受理部门填写。 （二）申请人姓名：申请人是指需要申请入学的小孩。请填写与户口簿登记所用名字。 （三）申请年级：请在相应的栏目括号处打“√”，并填写好要申请的年级。 （四）出生日期：请填写与户口簿上一致的出生日期。 （五）学生照片：为申请人一寸正面免冠彩照。 （六）健康状况：填写“正常”、“残疾”或写明具体情况。 （七）身份证号码：申请人如未办理身份证，此栏可暂不填写。 （八）报读学校：由申请人根据实际自行填写镇内公办学校或政府购买学位的民办学校名称，并在“是否服从分配”栏填上“是”或“否”。 （九）父母个人联系电话：请填写常用的手机或固定电话号码。 （十）积分方基本信息：请在相应的栏目前面的括号打“√”。 三、提交资料： （一）必备资料 1、《2013年东莞市 镇（街）新莞人子女积分制入学申请表》； 2、申请人及其父母双方的户口簿、身份证原件和复印件（申请人未办理身份证的不需提供身份证材料）；如父母离异无办法提供另一方户口信息的，需提交离婚证明原件和复印件。 3、积分方（父或母）的《广东省居住证》原件和复印件； 4、父母双方《户籍地计划生育证明》，如新莞人夫妻双方为同一镇街的，只需出具同一张户籍地计生证明。对原已提交户籍地计生证明，现申请积分制入学的，无需重新办理户籍地计生证明，需提交现居住地计生服务所出具的查环查孕证明（从户籍地计生证明办理之日起，每半年不少于一次）。 5、积分方（父或母）的工作单位证明、劳动合同或工商营业执照； 如果选择以产权清晰的自有居所为申请地的，需提供该自有居所房地产权证或已办理合同备案。 （二）积分资料 1、相应的积分材料（见《2013年东莞市义务教育阶段新莞人子女积分制入学积分方案参阅有关内容或咨询当地教育部门。 申请人姓名： 项目 内容及分值标准 自评 分 是否已提交材料