2026年妇幼健康随访服务计划.docxVIP

2026年妇幼健康随访服务计划

以“全周期、精准化、可及性”为核心目标，围绕孕产妇和0-6岁儿童两类重点人群，结合健康中国2030规划纲要及“十四五”妇幼健康规划要求，通过优化服务流程、强化技术支撑、完善保障机制，构建覆盖孕前、孕期、产后及儿童生长发育各关键阶段的连续性健康管理体系，切实降低孕产妇和儿童健康风险，提升妇幼健康水平。具体实施方案如下：

一、服务对象与分类管理标准

服务对象严格限定为辖区内常住及流动孕产妇（含计划妊娠妇女）、0-6岁儿童。根据健康风险等级实施三级分类管理：

一级（低风险）：无妊娠合并症/并发症、孕期检查指标正常的孕产妇；生长发育评估为“中+”及以上、无基础疾病的0-6岁儿童（以国家儿童生长标准为参照）。

二级（中风险）：存在轻度妊娠合并症（如妊娠期贫血、甲状腺功能异常）、孕晚期体重增长过快或过慢的孕产妇；生长发育评估为“中-”、存在营养性缺铁性贫血（血红蛋白90-110g/L）或轻度发育迟缓（身高/体重Z值-2≤Z-1）的儿童。

三级（高风险）：合并妊娠期高血压（血压≥140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥5.1mmol/L）、瘢痕子宫妊娠、多胎妊娠等高危因素的孕产妇；生长发育评估为“下”（Z值-2）、中重度贫血（血红蛋白90g/L）、先天性心脏病、早产儿（胎龄37周）或低出生体重儿（出生体重2500g）的儿童。

分类管理每季度动态调整，由基层妇幼保健机构联合二级以上医院产科、儿科医师共同评估确认，确保风险等级与服务强度匹配。

二、全周期随访服务内容与操作规范

（一）孕产妇随访服务

1.孕前3个月-孕12+6周（孕早期）

-服务频次：一级对象每4周1次，二级对象每2周1次，三级对象每周1次（首次随访需在孕6-8周完成）。

-核心内容：①健康档案建立：采集夫妇双方遗传病史、慢性病史、不良孕产史等信息，完善电子档案并对接区域健康信息平台；②风险筛查：通过血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、TORCH筛查及妇科超声，评估妊娠风险；③健康指导：发放《孕早期健康手册》，重点指导叶酸（0.4-0.8mg/d）及复合维生素补充、避免接触致畸物质（如射线、农药）、孕反应（恶心呕吐）缓解方法；④心理评估：使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）孕早期版进行初筛，对评分≥10分者纳入心理干预队列。

2.孕13周-27+6周（孕中期）

-服务频次：一级对象每4周1次，二级对象每2周1次，三级对象每1-2周1次（新增胎儿系统超声检查后随访）。

-核心内容：①胎儿发育监测：通过宫高腹围测量、超声检查（重点关注胎儿NT值、四维排畸）评估生长情况，对宫高低于同孕周第10百分位数者进行营养干预；②营养管理：根据《中国孕期妇女平衡膳食宝塔》制定个性化食谱，重点监测体重增长（单胎孕妇每周增长0.35-0.5kg），对超重者指导低GI饮食及适度运动（如孕妇瑜伽）；③并发症管理：对妊娠期糖尿病孕妇开展血糖自我监测指导（空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L），每2周复核动态血糖监测数据；④高危转诊：发现胎儿结构异常（如唇腭裂、先天性心脏病）或孕妇血压≥140/90mmHg伴尿蛋白阳性者，24小时内转诊至三级产科急救中心并跟踪转诊结果。

3.孕28周-分娩前（孕晚期）

-服务频次：一级对象每2周1次，二级对象每周1次，三级对象每3天1次（临近预产期缩短至隔日1次）。

-核心内容：①胎儿安危监测：指导孕妇自数胎动（正常≥3次/小时，12小时≥30次），对胎动异常者立即安排胎心监护（NST）；②分娩准备：开展分娩方式指导（重点讲解自然分娩优势及剖宫产指征）、新生儿护理技能培训（如脐带消毒、哺乳姿势），发放《待产包清单》；③心理支持：针对孕晚期焦虑（如分娩疼痛、新生儿健康）开展团体心理辅导，对EPDS评分≥13分者由精神科医师介入干预；④高危预警：对瘢痕子宫孕妇重点监测子宫下段厚度（3mm需提前入院），对双胎妊娠者监测宫颈长度（25mm需卧床休息）。

4.产后42天-1年（产褥期及产后随访）

-服务频次：产后3-7天（家庭访视）、产后14天、产后28天、产后42天（集中随访），之后每3个月1次至产后1年。

-核心内容：①产褥期健康管理：家庭访视时检查子宫复旧（宫底高度）、会阴/剖宫产切口愈合情况，指导产后恶露观察（正常为血性→浆液性→白色，持续4-6周）；②母乳喂养支持：通过“三早”（早接触、早吸吮、早开奶）指导解决乳头皲裂、乳汁不足问题，对需添加配方奶者进行科学配比指导；③产后康复：产后42天评估盆底肌功能（使用压力棒测试），对肌力≤3级者制定盆底康复训练计划（包括凯格尔运动、生物反馈治疗）