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2026年妇幼家庭医生签约工作计划

2026年是全面深化医药卫生体制改革的关键之年，也是推进“健康中国2030”规划纲要落地的重要节点。为进一步落实以基层为重点的卫生健康工作方针，聚焦妇幼健康领域“防、治、管”一体化服务需求，切实提升妇幼群体健康获得感，现结合区域妇幼健康服务现状、居民健康需求及政策导向，制定如下：

一、总体目标与核心指标

以“全周期、分阶段、个性化”为服务主线，围绕0-6岁儿童、孕产妇（含备孕及产后1年女性）、更年期女性（45-60岁）、计划生育特殊家庭女性四大重点人群，推动签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型。2026年重点实现以下目标：

1.妇幼重点人群签约覆盖率达85%以上（其中0-3岁儿童、孕早期女性、更年期综合征高风险女性签约率突破90%）；

2.签约服务履约率不低于92%，服务满意度达90%以上；

3.重点人群健康管理规范率提升至95%（儿童营养性疾病干预有效率≥88%，孕产妇妊娠并发症早发现率≥90%，更年期女性骨密度筛查覆盖率≥75%）；

4.建立“签约-随访-转诊-康复”全流程闭环管理机制，双向转诊准确率提升至95%，基层首诊率在签约人群中占比超60%。

二、重点任务与实施路径

（一）精准拓展签约服务对象，构建动态管理台账

1.目标人群细化分类：基于区域妇幼健康大数据平台（以下简称“平台”）2025年基线数据，将服务对象分为基础人群（健康状态良好）、风险人群（存在肥胖、妊娠高血压史、月经紊乱等潜在健康问题）、重点人群（确诊佝偻病、妊娠期糖尿病、更年期抑郁等疾病）三级。通过平台自动抓取0-6岁儿童预防接种记录、孕产妇早孕建册信息、更年期女性健康体检异常指标等数据，生成“红黄蓝”三色预警清单，动态调整签约优先级。

2.差异化签约策略：对基础人群推行“基础包+自愿升级”模式（基础包含健康档案管理、年度健康评估、健康科普；升级包可选中医体质辨识、儿童视力筛查等）；对风险人群实施“核心包+专项干预”模式（核心包增加季度随访、健康行为干预；专项干预如儿童肥胖者提供膳食指导+运动处方，更年期女性提供激素水平监测+心理疏导）；对重点人群执行“定制包+多学科联动”模式（定制包包含高频随访、用药指导、康复训练；联动产科、儿科、内分泌科专家组成服务团队）。

3.特殊群体精准覆盖：针对流动孕产妇（居住满1个月）、单亲家庭儿童、计划生育特殊家庭女性（失独、伤残子女），开通“绿色通道”：简化签约手续（凭身份证/居住证+基础信息表即可签约），提供上门签约服务；为经济困难家庭减免部分升级包费用（由基本公共卫生服务经费兜底50%）；为流动人口同步对接户籍地妇幼健康管理系统，确保服务连续性。

（二）深化服务内涵，打造“预防-诊疗-康复”全周期服务链

1.0-6岁儿童健康管理：

-新生儿期（0-28天）：签约医生联合助产机构，在出院后48小时内开展首次访视，重点评估黄疸、喂养情况及家庭照护能力；建立“每日微信报平安”机制（家长拍摄宝宝状态照片/视频，医生即时反馈）；满月时进行神经行为发育筛查（使用NBNA量表），异常者24小时内转诊至儿童保健科。

-婴幼儿期（1-3岁）：每季度开展生长发育评估（测量身高、体重、头围，使用WHO生长曲线），结合喂养问卷（如C-REFQ）筛查喂养行为问题；每半年进行视力筛查（使用便携式视力筛查仪）、听力复筛及口腔涂氟；针对过敏高风险儿童（父母有过敏史），指导辅食添加顺序并建立食物日记。

-学龄前期（4-6岁）：每年开展一次全面健康检查（含血常规、尿常规、肝肾功能）；每学期联合幼儿园进行视力、龋齿、脊柱侧弯筛查；针对语言发育迟缓、注意力缺陷等问题，引入儿童心理行为发育量表（如C-ABC），联合康复治疗师制定干预方案；推行“家庭运动打卡”计划（每周3次亲子运动，医生定期点评）。

2.孕产妇健康管理：

-备孕期：提供优生优育咨询（包括叶酸补充、遗传病史评估），通过基础体温监测+排卵试纸指导受孕；对高龄备孕女性（≥35岁）增加AMH（抗缪勒管激素）检测、甲状腺功能筛查，异常者转诊至生殖医学科。

-妊娠期：

-孕早期（1-12周）：签约后72小时内完成首次产检（核对孕周、评估高危因素），指导NT检查时间；建立“孕期体重管理档案”（每周记录体重，目标增长速率：单胎孕中晚期0.35-0.5kg/周）；对妊娠剧吐者提供穴位贴敷（内关穴）+饮食指导（少量多餐，避免高脂食物）。

-孕中期（13-27周）：每4周随访1次，重点监测血压、血糖（24-28周开展OGTT试验）；对妊娠糖尿病患者，联合营养科制定个性化食谱（碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%），指导使用家