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肿瘤的个体化靶向治疗 　　作者：王忠华，徐 斌，刘鲁闽 作者单位：316000 浙江舟山，舟山警备区医院 　　【关键词】 肿瘤 个体化 靶向治疗 　　几千年来，传统医学下的治病模式主要依赖医生的个人经验行事，这种行医方式往往因为医生主观个人的因素多，在进行诊断和治疗疾病时，容易造成误诊和漏诊，有时很难对病情做出合理的判断与选择，以至于在医疗实践中作出对患者无用甚至是有害的决策。 　　但随着现代医学的发展，尤其是最近几十年来生命科学的长足发展，现在这种以经验医学为依赖的疾病诊治模式已经发生了转变，转变为以证据为基础的循证医学模式。 　　循证医学指的是以谨慎、准确和合理地应用当前所能获得的最好临床试验依据来确定患者的治疗措施。其核心思想是任何医疗决策都应基于临床科研所取得的最佳科学证据。这一指导临床医学实践的新模式，在肿瘤的综合治疗中已经开始崭露头角[1]。 　　我们知道，肿瘤是一种细胞增殖完全失控的疾病，其中的主角--瘤细胞表现为遗传性(包括表观遗传性)高度不稳定，而瘤组织又表现为高度异质性及其对环境彪悍的适应性，因此一直以来，赋予肿瘤为诊治乏术的疑难重症，现在更是超过心血管疾病，成为疾病性死亡的首要原因。 　　正是因为肿瘤的高致死性及其肿瘤本身机制的复杂性，人类虽然发明了多种多样的方法来对付它，如手术、放疗、化疗、生物治疗、基因治疗以及各种内科治疗手段，像十八般武艺，绞敌的手段各有千秋，但治疗的效果却是不尽如人意，有很多的患者虽然治疗肿瘤的方法用尽，但最终的结局却还是落得人财两空。 　　在过去很长的一段时间内，对于某种疗法在肿瘤治疗中的评价，往往是根据实验室或医疗仪器检查结果来评价，而忽略了临床的最终结局，在治疗方案的选择上也多以临床医师的个人经验为依据。但近年来的研究表明，许多大样本随机对照研究(Randomized Control Trial，RCT)的结果却显示了相反的结论，一些原来认为理论上或经验上有效的治疗方法，实际上是无效或弊大于利的;而一些看似无效的治疗手段却被证实是利大于弊并值得推广的，如p53基因的突变被认为与许多肿瘤的发生、发展关系紧密，在以非小细胞肺癌的p53基因治疗疗效评价为例，虽然大量体内、体外实验显示p53基因用于非小细胞肺癌的治疗非常有效，但是根据2个多中心大样本RCT的研究结构显示，均不足以证实p53基因治疗非小细胞肺癌的有效性，因此目前仍不推荐p53基因治疗的临床应用。其实许多动物实验与在人体上进行的临床试验得出完全相反结论的例子并不少见。 　　大量RCT研究的惊人结论使得临床医师不得不接受循证医学，并用循证医学的方法去制订临床决策。同时临床上对药物疗效的评价也开始引进了循证医学评价系统，不再单纯以实验室检查结果作为评价疗效的唯一标准，而是引入了生活质量、生存期等新的概念;在治疗上不再单纯以肿瘤缩小或消失为唯一目标，也兼顾到了症状的减轻、治疗的不良反应等。目前已经出现了许多以循证医学为基础的肿瘤临床治疗指南，此为肿瘤的综合治疗提供了指导和依据。 　　虽然循证医学要求临床工作中制订任何医疗决策都应基于客观的临床科学研究证据，但循证医学也并不是万能的，在临床实践中，机械地照搬循证医学所提供的结论许多时候并不能获得好的治疗效果。比如肿瘤的化疗，目前临床上通常的做法是：根据国际肿瘤临床试验的循证研究结果，得知不同的化疗药物对不同肿瘤的治疗敏感性不同，即每一种肿瘤有相应有效的化疗药物敏感谱，从而选择疗效最高的化疗单药或多种药物组成的联合方案进行治疗。但在临床上经常碰到这样的情况，经循证研究公认为对某种肿瘤有效的治疗方案，而对有的患者却毫无效果。如阿霉素对浸润性乳腺癌是一种具有里程碑意义的治疗药物，但仍有50%的浸润性乳腺癌病人对这种药不敏感。 　　这是循证医学的一个缺陷，它有时往往会造成过于教条，在治疗手段上表现为千篇一律的固定治疗模式。而我们知道，肿瘤是一个异质性、多形态、分化程度不等的细胞群体。肿瘤对各种化疗药物的敏感性存在着明显的个体差异，治疗效果差别也很大。因此，对每一例肿瘤患者，都必须根据具体情况，包括临床因素、肿瘤的分子病理学特点，甚至基因特征等，制定出科学、合理的个体化治疗方案，以期获得最佳的治疗效果。 　　另外在实际临床工作中，病人的情况往往也是千变万化的，不可能全部都有明确的科学的循证医学依据，比如对某些少见病、疑难病，因病例过少，往往无法形成大样本RCT，因而不能纳入循证医学领域进行研究，因此循证医学也并不是时时管用、处处可以拿来指导应用的。 　　循证医学的局限性，这一点可能在肿瘤治疗中表现的尤其明确并令人担忧。大量的临床研究和医疗实践证明，肿瘤不但成分复杂(高度异质性)，而且瘤细胞非常