原创力文档上海市医疗技术临床应用准入申请书.doc
上海市医疗技术临床应用准入申请书
医疗机构名称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 医院等级 机构类别 所有制形式 性 质
营利性□ 非营利性□ 申请技术名称 申请单位签章 上级主管部门审核意见 单位法定代表人（签名）：
日期：
单位（盖章）：
审核意见：
日期：
单位（盖章）：
备注：民办医疗机构“上级主管部门审核意见”由设置地区（县）卫生计生行政部门签署。
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