上虞市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书.doc

上虞市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书 个 人 填 写 栏 姓名 身份 证号 性别 人员类别（职工医保人员打√） □在职 □退休 出生年月 人员类别（居民医保人员打√） □未成年人 □成年人 参保 单位 单位 编号 通信 住址 联系 电话 审报 病种 二 级 甲等及以 上 医院 医 师 填 写 病 情 摘 要 初步诊断： 诊 疗 计 划 经治医师签名： 年 月 日 副主任或主任医师签名： 年 月 日 医院（盖 章） 年 月 日 选定1家定点医院 单 位 填 写 参保单位意见： （盖 章） 年 月 日 医保 经办 机构 填写 医保经办机构意见： （盖 章） 年 月 日 注：1、二级甲等及以上定点医疗机构经治医师填写后须经副主任以上医师签具意见，医院加盖公章。 2、患两种以上疾病的按一病一表填写。 3、提供疾病相应的近两年病历资料及检查化验报告单（复印件也可） 申报特殊病种所需的相关材料（近两年的病历资料） 一、恶性肿瘤门诊放疗、化疗 1、病理切片报告单 2、出院小结及疾病相关病史资料 二、尿毒症门诊肾透析 1、血肾功能化验单 2、出院小结及疾病相关病史资料 三、组织器官移植后抗排异治疗 1、移植手术资料 2、出院