中国药学会-施维雅青年药物化学.doc

中国药学会-施维雅青年药物化学专项研究资助项目项目名称： 英文名称： 申 请 人： 电话： 依托单位： 通讯地址： 邮政编码： 单位电话： 电子邮箱： 申报日期： 年 月 日 中国药学会 基本信息 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生 年月 年 月 民 族 学 位 职称 每年工作时间（月） 电 话 电子邮箱 传 真 国别或 地区 个人通 讯地址 工作单位 主要研究 领域 依托单位信息 名 称 联系人 电子邮箱 电 话 网站地址 合作研究单位信息 单 位 名 称 本 信 息项 目 基 项目名称 英文名称 研究期限 年 月 — 年 月 研究属性 中文关键词 英文关键词 中 文 摘 要 (限400字)： 英 文 摘 要 (限3000 Characters，简述课题研究内容和意义)项目组主要参与者（注: 项目组主要参与者不包括项目申请人） 编号 姓 名 出生年月 性别 职称 学位 单位名称 电话 电子邮箱 项目分工 每年工作时间（月） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 经费申请表 （金额单位：万元） 科目 申请经费 备注（计算依据与说明） 一.研究经费 1.科研业务费 （1）测试/计算/分析费 （2）能源/动力费 （3）会议费/差旅费 （4）出版物/文献/信息传播费 （5）其他 2.实验材料费 （1）原材料/试剂/药品购置费 （2）其他 3.仪器设备费 （1）购置 （2）试制 4.实验室改装费 5.协作费 二.国际合作与交流费 1.项目组成员出国合作交流 2.境外专家来华合作交流 三.劳务费 四.管理费 合 计 与本项目相关的其他经费来源 国家其他计划资助经费 其他经费资助（含部门匹配） 其他经费来源合计 报告正文签字和盖章页 申 请 人： 依托单位： 项目名称： 申请人承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。 签字： 项目组主要成员承诺： 我保证有关申报内容的真实性。如果获得资助，我将切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。 编号 姓 名 工作单位名称 项目分工 每年工作时间(月) 签 字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 依托单位及合作研究单位承诺： 已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照有关规定及时报送材料。 依托单位公章 合作研究单位公章1 合作研究单位公章2 日期： 日期： 日期： 第 1 页 第 6 页