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上肢神经的应用解剖 北京大学医学部解剖学与组织胚胎学系 张书永 分布到上肢的神经主要支配上肢肌肉的运动，传导上肢的感觉。 我们看，上肢的神经主要起自脊髓并受大脑所支配。 丛脊髓颈膨大，即颈髓5、6、7、8和胸1节段的神经发出的前支重新编织成丛，从丛上再发出分支分 布到上肢。分布到上肢的长神经主要有正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经等。 （ppt5）这张图是臂丛的模式图，我们可以看到这些部位是臂丛的神经根，它从椎间孔走出，有5个 根，这5个根又重新编织会合成3个干，每个干又分出两个支。所以说称之为6个股，6个股又会合，形成3 个束，再从束上发出长神经，分布到上肢。 （ppt6）这两张图分别表示，在人体中臂丛走形的位置。这张图我们可以看到，这些黄颜色的部分是 臂丛，臂丛走形比较集中的位置之一是斜角肌间隙。我们看斜角肌间隙有前斜角肌、中斜角肌和第一肋所 围成，这围成的间隙中通行的有臂丛和锁骨下动脉。在这个部位臂丛比较集中，通常我们在锁骨中点上方 进针，可以阻滞臂丛做上肢的手术。臂从跃过第一肋以后进入腋窝，在腋窝内它围绕腋动脉排列，围绕腋 动脉周围形成3个束，它们分别是外侧束、内侧束和后束。这3个束以及腋动脉、腋静脉，周围包绕筋膜鞘 形成腋鞘。通常我们做臂丛麻醉时，就是把麻药注入腋鞘内，进行上肢的手术。我们说麻醉的部位主要有 两个，一个是通过锁骨中点后方到达臂丛的部位。第二就是在腋窝中点进针，把药物注射到腋鞘来麻醉臂 丛，进行上肢的手术。 上肢的长神经我们学习的时候按照以下要求：第一，要掌握各神经主干的走行部位。二，臂丛各神经 的主要分支和分布。离解神经所支配的肌肉和在皮肤的分布区。这样我们就可以离解这些神经损伤以后的 主要表现，以及产生原因和出现的特有畸形。 （ppt8）首先我们讲一下正中神经。我们在这张图上可以看到，正中神经起自臂丛的外侧束和内侧 束。然后合成一个主干，沿着肱二头肌内侧沟伴随肱动脉下行，跃过肘窝到达前臂。然后沿着前臂下行通 过腕管，到达手掌。它主要分布到前臂的大部分肌肉，一般我们说除外尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。 主要支配有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的桡侧半、拇长屈肌和手部的鱼际肌，但是拇收 肌除外。它发出的皮支主要分布到手掌桡侧2/3，以及桡侧3个半手指的掌侧面和2、3指中、远节手指背面 的批复。正中神经损伤后可以出现前臂不能旋前，主要是旋前圆肌瘫痪所致。拇指和示指不能屈曲，主要 是由于拇长屈肌和指屈肌的瘫痪。手部的症状是拇指不能内收，主要是拇指不能对掌，主要是拇对掌肌瘫 痪，还可以出现屈腕的能力减弱，以及手掌桡侧2/3和桡侧3个半手指的掌面感觉障碍。损伤以后可能出现 特有的手部畸形，主要是由于鱼国肌萎缩，手掌变得平坦，通常我们称之为 “ 猿掌 ” 。 （ppt9）那么这张图重点看正中神经走形中容易损伤的部位。第一个部位，就是在肱骨髁上的，内外 上髁的上方，然后跃过肘窝下行，要穿过旋前圆肌以及指浅屈肌腱弓。那么在此处正中神经容易受到压 迫，形成旋前圆肌综合征。在损伤以远，可能出现所支配的肌肉瘫痪以及手掌和手指区域感觉障碍。这两 张小图我们看，蓝色的区域以及手背面，这些蓝色区域是正中神经皮肤分布区。那么这张图在手的掌侧、 手的背侧的黄色区域，显示更加清楚。正中神经损伤时，这些部位就会出现感觉障碍。 1 （ppt10）正中神经进入手掌以后，我们看它的主要分支有正中神经返支，返支主要支配鱼国肌，但 是拇收肌除外。然后发出有指掌侧总神经进一步分支，走在手指的两侧，称之为指掌侧固有神经。 （ppt11）这张图主要显示正中神经通过腕管的走形情况。我们看正中神经主干进入腕管，通过腕管 的还有其他结构，包括指浅屈肌有4条肌腱，指深屈肌有4条肌腱，以及拇长屈肌肌腱的部分。如果某种原 因造成腕管狭窄，可压迫正中神经，引起腕管综合征。腕管综合征时，主要表现拇指不能对掌，鱼际肌萎 缩，出现圆掌，以及拇指、示指、中指掌面感觉障碍。要特别注意的是，在正中神经返支这个区域体表比 较浅，在手部损伤或者手术时应该避开这个区域，否则就会造成正中神经返支损伤，引起鱼际肌的功能障 碍。我们知道鱼际肌对拇指的功能非常重要，而拇指的功能对整个手的机能又非常重要，所以要特别注意 正中神经返支的部位。 （ppt12）这两张图表示正中神经损伤时出现