住院病历检查评分表.doc

住院病历检查评分表 科别 病区 姓名 性别 年龄 住院号 项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 应得分 初评扣分 终评扣分 首页及 楣栏 1. 首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师 签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1~2分 2. 缺传染病上报标记减1分 3. 病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 5分 入 院 记 录 30分 一般项 目与时 限 1. 一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分 2. 未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处 减1分 1分 主诉 1. 应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，诊 断代主诉（确无症状者除外）减2分 2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状 或体征及其持续时间）减2分 5分 病史 1. 病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因 记述不清，每处减1分 2. 主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减3分 3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2分，若有重要遗漏减3分 4. 四史缺一项减2分，记录或描述不全减1~2分 8分 体检 1. 生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减 1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每 项减2分 2. 遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有 关的阴性体征减3分 3. 遗漏专科检查情况减2~4分 6分 诊断 无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减4分 8分 签名 初步和入院诊断无医师签名各减1分，上级医师超过48小时审签减1分 2分 病 程 记 录 33分 首次病程记录 1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病 程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2. 首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断 依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分 5分 签 名 及 时 限 1. 日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签 名，每处减0.5分 2. 日常病程记录上级医师未按规定时间签名，每处减1分。 术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单 由第一助手书写而无手术医师签名减1分 3. 麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分 4. 未在规定时限内完成各种病程记录每次减1~2分 5. 各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托 人签字减3分 3分 项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 应得分 初评扣分 终评扣分 病 程 记 录 33分 病 程 记 录 1. 病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录 内容不符合上述要求减3分 2. 重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，病理报告 结果无记录减2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1~3分 3. 未记录合并症及相应处理措施减3~5分 4. 会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1~2分 5. 不能客观反映三级医师查房制度减5~8分。上级医师查房记录中缺上级 医师姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2~3分。主治医师首 次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2~3分。主任医师首次查 房记录未能反映中医辨证施治内容减5分 6. 缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨 论记录、死亡病例讨论记录每项减3分 7. 术前小结内容不全减1~2分。缺致残性手术前请示报告减5分 8. 患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属 意见减3分 9. 手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1~3分 10. 危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作未及时记录减2分 11. 入院超过72小时无入院诊断减3分，1周以上临床诊断未确诊时缺科内 讨论记录减3分 12. 用药不合理每处减1~2分 13. 无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规范减3~5分 14. 病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分 25分 出 院 （死亡）记 录 1. 未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡） 记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名