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上海华齐塑料科技有限公司 材料分析与测试中心 实 验 项 目 委 托 单 中心编号： 客 户 填 写 委托单位 生产单位 通信地址 委托人（签名） E-mail 联系电话 联系传真 样品名称 样品编号 等级 规格型号 商 标 生产日期/批号 样品数量 检验依据 检验项目及要求 报告类型 □数据报告 □资质报告 □其它 需 说 明 事 项 报告提 交方式 □自取 □邮寄 检验后剩余样品处理要求 是否同意分包 （□是 □否） □取回 □中心处理 检验合格可否在华创塑料网公布（) □是 □否 备 注 中 心 填 写 样品状况 检验费用 受理人（签名） 受理日期 年 月 日 取报告人（签名） 取报告日期 年 月 日 产品图片 请附，测试产品图片 电 话：0传 真：0邮 箱：开户银行：农业银行上海市嘉定区华亭支行 户 名：上海华齐塑料科技有限公司 帐 号：03-836900040007075 检测单位地址:上海市嘉定区浏翔公路6666号 电话:021-