健康检查自费申请表.doc

健康檢查自費申請表 檢查編號：______ ____ A項全套血液及生化檢查 項 目 檢　查　內　容 檢　 驗　意　義 優惠價 勾選 肝膽機能 檢 查 總蛋白 (T-P)、白蛋白 (ALB) 球蛋白 (GLOB)、白蛋白/球蛋白 (A/G)、珈瑪麩胺轉胜脢 (r-GT)總膽红素 (T-BIL)、直接膽紅素 (D-BIL) 慢性肝病、腎病、水腫、營養不良 急慢性肝病、肝硬化、腎綜合病微 肝硬化、慢性活動性肝炎、腎綜合病微、肝硬化及其他肝病、酒精性肝炎 300 血中脂肪 檢 查 高密度脂蛋白(HDL-CHO)、 低密度脂蛋白(LDL-CHO)、 危險因子指數(Risk Factor) 動脈硬化、高血壓、腦中風危險因子的評估…等心血管疾病之檢查 500 心臟機能 檢 查 乳酸脫氫酶 (LDH) 肌酸磷激酶 (CPK) 急性心肌梗塞、心肌梗塞溶血性貧血 充血性心臟衰竭、心肌炎、中風 500 胰臟機能 檢 查 澱粉酵素脢檢查(Amylase) 脂解酶(Lipuse) 急性胰臟炎、腮腺炎、胃腸穿孔 300 甲狀腺機能 檢 查 T4甲狀腺檢查、T3甲狀腺檢查、TSH甲狀腺檢查 甲狀腺炎或腫大、抗進、低下 900 類風濕性關節炎 類風濕性關節炎 (RA) 類風濕性關節炎、傳染性炎症 280 炎症反應 炎症反應 (CRP) 發炎或組織性壞死 280 梅毒血清檢查 梅毒檢查 (VDRL) 是否感染梅毒 200 以上A項健康檢查優惠員工每名收費 2500 元 B項 癌症、特殊篩檢 愛滋病檢查AIDS 篩檢愛滋病HIV1 HIV2 B1 500 A型肝炎檢查 Anti-HAVIgM B2 350 C型肝炎檢查Anti-HCV 不明原因肝異常等相關病毒 B3 350 甲型胎兒蛋白AFP 早期肝癌篩檢 B4 400 癌胚抗原 CEA 早期癌症細胞篩檢 B5 400 肺癌檢查CYFRA21-1 長期抽煙、吸入過多油煙、廢氣 B6 600 攝護腺癌篩檢PSA (男) 前列腺癌篩檢及攝護腺癌 B7 500 鼻咽癌篩檢Epstein-Bsrr (男) EBIgA B8 500 睪丸癌（β-HCG）(男) 睪丸癌篩檢 B9 400 Ca-125 (女) 卵巢癌篩檢 B10 500 Ca-153 (女) 乳癌篩檢 B11 500 SCC (女) 子宮頸癌篩檢 B12 500 Ca 72-4 胃癌檢查 B13 800 Ca-199 胰臟癌篩檢 B14 500 幽門桿菌檢查Helicobacteric pylori Ab 胃腸潰瘍、十二指腸潰瘍 B15 400 半同胱氨酸 心血管疾病危險因子篩檢 B16 600 以上B項全檢優惠：（男）4900元（女）4900元 （ 單項檢查優惠以9折計價 ） 受檢人簽名： 護理人員 檢查項目： 金　額：