东北师范大学授予成人高等教育.doc

东北师范大学授予成人高等教育 （开放教育）本科毕业生学士学位申请表 编号： 姓 名 女 出生日期 1976年5月15日 照 片 （小二寸） 民 族 汉族 身份证号 2 3 2 3 2 5 1 9 7 6 0 5 1 5 0 6 2 7 政治面貌 党员 籍贯 黑龙江 主修外语语种 英 外语程度 良好 通讯地址 黑龙江省兰西四中 联系电话 学习形式 开放教育 所学专业 数学与应用数学 学制年限 （ 二 ）年 入学时间 2005年3月 学籍号 20051230050290 毕业时间 2007年7月 毕业证书编号 统设必修课平均成绩 78．60 毕业论文成绩 良好 身份证复印件粘贴处： 中央广播电视大学审查意见： （盖章） 年 月 日 东北师范大学审核意见： （盖章） 年 月 日 注：表中姓名、性别、出生等务必与本人一致