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附表一： 《帮扶对象推荐表格》 填表人： 填表日期： 姓名 　 身份证号 　 户籍所在地 　 性别 　 民族 　 出生日期 　 现居住地 家庭联系人姓名与老人代际关系 　 联系方式 电话 　 手机 　 推荐人 姓名 联系方式 电话 　 手机 　 身份证号码 经济状况 家庭结构 1、孤寡（ ）； 2、失独（ ）； 3、独居（ ）； 4、与子女或亲属居住（ ）； 5、养老机构（ ）； （请根据实际情况在括号内画“√”，下同） 生活自理情况 1、吃饭是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）2、穿衣是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）3、洗澡是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）4、如厕是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）5、行走是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ） 健康状况 1、是否已经卧床？ 是（ ） 不是（ ） 2、有否严重疾病？ 有（ ） 无（ ） 3、视力有无障碍？ 有（