内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.doc

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 在职□ 退休□ 文革基残□ 保健□ 医疗保险证号 异地就医证号 异地医疗类别 异地退休安置□ 异地工作□ 异地转院□ 参保人员 居住地址 邮政编码 电 话 手机 工作单位或社会化管理机构 名称（全称） 地址 联系人 电话 异地医疗原因 定 点 医 疗 机 构 级别 名称 联系人 职务 联系电话 审批意见： 参保单位： （盖章） 年 月 日 审批意见： 就异地医疗保险经办机构： （盖章） 年 月 日 审批意见： 参保地医疗保险经办机构： （盖章） 年 月 日 备注：1、此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。 2、住院报备电话：0475-8910921、0475-8910930