压力管道安装监督检验申报表-广西特种设备检验院质量记录.doc

广西特种设备检验院质量记录 压力管道安装安全质量监督检验申报表 文件编号：GXTJ-TY/OT-QT09-2010 　　　　记录编号： 申报单位：（盖章） 第一联 ： 申报单位 建设单位名称 联系人 建设单位地址 电 话 管道安装地址 管道安装许可证编号 安 装 单 位 联系人 电话 管道基本情况表 序号 管线号 等级（GC1、GC2、GC3、GB1） 设计压力（MPa） 设计温度℃ 最高工作压力MPa 最高工作温度℃ 输 送 介 质 规格φ×δ（mm） 长度m 1 2 3 4 备注：管道基本情况可另附表 以上管道将于 年 月 日开始实施安装，并拟于 年 月 日竣工。现申报广西特种设备监督检验院对其进行监督检验。 申 报 资 料 验 收 表 序号 资 料 名 称 份（张）数 备 注 1 特种设备安装改造维修告知书 2 整套设计图纸(压力管道部分) 3 施工方案及计划 4 安装合同书 5 压力管道安装许可证（复印件） 备注：以上资料不全不受理 申报经办人签名： 年 月 日 受理经办人签名：　 （受理专用章） 年 月 日 管道中心接受人签名： 年 月 日 电子邮箱： gxtjybsfy@163.com 广西区特种设备监督检验院 （百色分院）邮编：533000 地址：百色市银海路1号（六塘工业园区） 电话：0776-2852159（领报告），0776-2852159（报检） 传真：0776-2852159办公室：0776-2852159 受理时间：周一至周五08:30-11:50、14:30-17:20 注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。 广西特种设备检验院压力管道检验告知单 记录编号： 资料 1、整套设计图纸(压力管道部分) 2 2、主要材料质量证明文件 3 安装 资料 1.特种设备安装改造维修告知书 4 2.施工方案及计划 5 3、安装改造维修合同（协议）书 6 4、质量管理体系责任人员任命文件 7 5、无损检测人员一览表（项目、级别、有效期等） 8 6、焊接工艺评定报告 8 7、持证焊工一览表（项目、有效期等） 9 8、压力管道安装许可证 10 9、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 11 改造 重大 维修 资料 1.改造或者重大维修的许可证和告知书 12 2.改造或者重大维修的清单以及施工方案 13 3.施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 14 使用 资料 1.使用登记资料 15 2.安全技术档案 16 3.运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案。 17 4.安全管理人员和作业人员的特种设备作业人员证 18 5．申请表 备注 1. 制造资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经制造单位加盖公章或检验合格章。 2. 安装资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 3. 改造或者重大维修资料在改造或者重大维修检验申请时提交，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。 4. 使用资料在定期检验时提交，或者改造、重大维修检验申请时提交。 5．打“X”的为未提供或者提供不符合要求的资料，应尽快补齐，以便贵单位可以进行下一步施工作业。 6. 受理时间：周一至周五08:30-11:50、14:30-17:20 检验单位 广西区特种设备监督检验院 百色分院 邮编：533000 地址：百色市质量技术监督局 电话：0776-2852159（报检）（传真），2960889（财务），2852159（领报告）。