医疗质量管理与持续改进之质量与安全小组管理,核心制度的落实.doc

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 四子王旗人民医院外科 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 每月医疗质量控制重点 1月份、首诊负责制度 2月份、三级医师查房制度 3月份、疑难病例讨论制度 4月份、会诊制度 5月份、临床用血审核制度 6月份、危重患者抢救制度 7月份、分级护理制度 8月份、术前讨论制度 9月份、死亡病例讨论制度 10月份、查对制度 11月份、值班与交接班制度 12月份、病历书写与管理制度 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、1、28 检查人员 陈必新 主要检查内容 首诊负责制度 医疗质量存在问题 个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格 2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位 3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位 改进措施 1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。 2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强科室的质量管理科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2013、3、28 检查人员 陈必新 主要检查内容 疑难病例讨论制度 医疗质量存在问题 1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 陈必新 2013年3 月28日 科主任签字 陈必新 2013年3月28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2013、4、28 检查人员 陈必新 主要检查内容 会诊制度 医疗质量存在问题 1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊 2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。 3、会诊记录单填写不符合规范。 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 陈必新 2013年4 月28日 科主任签字 陈必新 2013年4月28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2013、5、28 检查人员 陈必新 主要检查内容 临床输血管理制度 医疗质量存在问题 1、《临床输血申请单》填写不符合规范 2、检验科不能及时按照申请配血、送血。 3、科室未设立危重病人抢救登记本 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。 效果评价 有所改进 质控员签字 陈必新 2013年5 月28日 科主任签字 陈必新 2013年5月28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2013、6、28 检查人员 陈必新 主要检查内容 危重患者抢救制度 医疗质量存在问题 该次检查暂未发现质量问题 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、保持良好的工作成绩。 效果评价 提出表扬，保持良好的工作成绩。 质控员签字 陈必新 2013年6 月28日 科主任签字 陈必新 2013年6 月28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2013-7-28 检查人员 陈必新 主要检查内容 分级护理质量制度 医疗质量存在问题 1、体温单连线不清楚。 3、吸痰器清洁不到位。 责任人；护长、护士、护工。 改进措施 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 2、加强护生带教，指导，重划体温单。 3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。 效果评价 有所改进 质控