江西省医疗机构校验现场审查标准.docVIP

附件1 江西省医疗机构校验现场审查标准（试行） (医院及设置床位的其他医疗机构) 审查标准 分值 审查方法 得分 扣分理由 一、医疗机构基本标准符合情况（70分） 1.床位设置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 10 依据《医疗机构基本标准》，核查实际开放床位数。床位配置低于基本标准低限扣5分，相差50%以上扣10分 2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容 15 核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或科室每缺1个扣5分 3.人员配备达到《医疗机构基本标准》要求 20 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。每床位配备卫生技术人员比例不达标的扣5分；人员职称不达标扣5分；每个诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其它人员配备不达标扣5分 4.房屋建筑达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 10 核查业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分 5.设备配备达到《医疗机构基本标准》要求；甲、乙类大型医用配置符合规定 10 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分 6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、落实 5 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全的扣2分；未落实扣3分 二、相关法律、法规、规章执行情况（80分） 1.医疗机构依法依规执业情况 30 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。实际开放床位数增加未及时变更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；机构、科室名称使用不规范扣5分 3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设置审批和执业登记注册；一处未经审批注册扣10分 4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、承包，扣20分 5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，三次以上（含三次），本校验期校验不合格 2.医护人员依法依规执业 30 1、对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》及其他岗位证书，审查医护人员依法执业情况。发现一例人员违规扣5分 2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣6分，出现五人/次以上（含五次），本校验期校验不合格 3.医院感染管理符合相关规定 10 查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应中心等部门消毒隔离和医疗废物处置情况。一处不符合规定扣1分。 4、医疗广告和互联网医疗信息服务符合相关规定 10 发布虚假违规医疗广告、发布的广告未经卫生行政部门审批、 互联网医疗保健信息服务不符合相关规定、医疗机构内外未张贴违规虚假宣传材料等；一处扣5分 三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分） 1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，按计划定期活动 5 查阅文件、记录及有关资料。无印证资料、无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分 2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制 5 查阅相关资料。监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分 3.严格执行诊疗、护理常规、规范 6 抽查医生、护士各2-5名。询问诊疗、护理常规知识，1人不合格扣1分 4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100% 10 一、重点查看以下制度执行情况： 首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病人讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，1项制度执行不到位扣2分； 二、查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历30份（包括死亡病历5份、疑难危重病例病历10份）。1份不符合要求扣1分，扣完为止 5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范 5 抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。病例书