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基层法律服务工作者年检登记表 登记机关： 登记年度： 申 请 人 情 况 申请人姓名 性别 出生日期 政治面貌 文化程度 专业 身份证号 居住地 执业机构 电话 民族 资格取得时间 执业方式 是否在职公务员 参加培训情况 本所年度考核结果 上年度注册结果 申请人年度执业情况 常年担任法律顾问 家 见证 件 诉讼代理 民事诉讼代理 件 解答法律咨询 人次 经济诉讼代理 件 代写法律事务文书 份 行政诉讼代理 件 提供法律援助 件 非诉讼法律事务代理 件 其他业务 件 主持调解纠纷 件 协助办理公证 件 协助基层开展司法行政工作 工作日 年度业务收入总额 元 奖惩情况 受过何种奖励 事由 受过何种行政处罚 事由 受过何种所内处分 事由 有无右列情况 1、违反执业纪律有关管理规定正在接受行政机关或本所查处（事由） 2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法行政机关立案调查（事由） 3、采取弄虚作假手段企图骗取通过年检注册（事由） 4、因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由） 5、其他需说明情况（事由） 注册申请人年度工作总结 注册申请人（签名）： 日期： 基础法律服务所对申请人年度鉴定 主任（签名）： 鉴定机构（章）： 日期： 县级司法局审批意见 负责人： 审批单位（章）： 日期： 注册机关审核意见 负责人： 审批单位（章）： 日期： 年检注册结果 （注：如暂缓申请注明原因和整改要求） 经办人： 备注 说明 此表填写一式两份，申请人经审核被准予年检注册后，此表并入原执业登记档案，分别市司法局和申请人所在地县级司法局。 8 —14—