天津经济技术开发区中区临时用地申请表.doc

天津经济技术开发区中区临时用地申请表 申请编号：中区临地 号 申报日期： 年 月 日 申报人信息 单位/个人 组织机构代码 地址 区（县） 道（路、街） 号 法人代表或 负责人 固定电话 移动电话 经办人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 拟建项目情况 项目名称 项目位置 区（县） 项目用地 四至范围 东至： 西至： 南至： 北至： 现状土地 使用单位 （1） （2） 用地面积 m2 总建筑面积 m2 建设类型 □新建 □扩建 □改建 临时用地期限 是否利用 地下空间 □否 □是 □结建 □单建 拟建项目 幢数 层数 建筑面积 m2 建筑高度 m 其他要求 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与批复部门无关。承诺在达到使用期限后，无条件拆除并恢复原状。 申报人：（签章） 法人代表（签字）： 20 年 月 日 报送文件及图纸： 1、建设项目申请书； 2、位置示意图及总平面规划方案一份，电子版一份； 3、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件； 中区办 编制