宁夏石嘴山市异地居住人员基本情况登记表.doc

宁夏石嘴山市异地居住人员基本情况登记表 姓 名 医疗保险编号 照 片 单位名称： 现居住址： 联 系 人 联系电话 邮政编码 申请约定医院基本情况： 医院名称： 医院级别： （公章） 年 月 日 地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 医院名称： 医院级别： （公章） 年 月 日 地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 医院名称： 医院级别： （公章） 年 月 日 地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 当地医疗保险经办机 构 名称： （公章） 年 月 日 地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 填表说明：1.要求本人完整填写本表并提供近期一寸彩照一张； 2.请本人本着就近合理的原则选择当地医疗保险定点医院，并盖章加以确认； 3.请约定医院在石嘴山市医疗保险参保人员住院就医时，给予出具疾病诊断证明书、病例复印件（盖章）、医疗费用明细清单及医疗费用结算发票。 办理异地居住需带手续 1.完整填制《宁夏石嘴山市异地居住人员基本情况登记表》，加盖所选医院公章，并在当地医保中心盖章。 2.提供宁夏境内的邮政储蓄银行存折。 3.在当地居委会开具长期居住证明。 4.携带身份证、医疗保险证、医保卡。 石嘴山市医疗保险事务管理中心 服务电话： 2025153 2650951