定期定额转帐捐款授权书 填表日期： 年月日.doc

定期定額轉帳捐款授權書　　　　　　　　 　　填表日期：　　年　　月　　日 立授權書人 (以下簡稱本人)茲同意財團法人喜憨兒社會福利基金會(以下簡稱本會) 透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，自下述委託代繳金融機構之存款帳戶轉帳捐款，並遵守代繳機構及台灣票交所有關規定。 發動行代號：8120687 交易代號：530 發動行：台新銀行 發動者統編 授權帳戶資訊 用戶號碼：(基金會填寫) 戶　　名： 身份證號： 銀行名稱： 分　　行： 帳　　號： 通訊地址： 聯絡電話： 　　 授權人用印蓋章： 金融機構核印欄位(捐款人無需填寫) 主管： 核章：※資料不符請送回本會 □印鑑不符　□資料未全 □其它_________________ 捐款方式及用途 ※我願意捐助喜憨兒基金會 □工作培力計畫 □安心照顧計畫 □送愛到部落計畫 □一般捐款 每月定額捐款　□300元/月 □500元/月 □1,000元/月 □其他_________元/月 捐款人基本資料 收據抬頭 身分證字號 （公司行號請寫統一編號） 收據地址 □□□ 聯絡電話 (手機) E-mail 性 別 □男 □女 生 日 民國 年 月 日 資訊訂閱 □喜憨兒電子報/月(E-mail) □喜憨兒季刊(紙本) □皆不需 收據寄送 □每年每年月寄發上年度之捐款證明 請將此授權書三份掛號方式郵寄至「高雄市苓雅區中正一路」-6096#37，如需變更捐款資料或終止捐款請來電通知。※喜憨兒基金會為保護捐款人個人資料，相關資料僅限喜憨兒基金會使用，非捐款人本人同意，不得揭露於第三者或散佈。 (請蓋原開戶印鑑，並請逐聯用印) 填寫以下表格後，請以正本一式三份郵寄至高雄市苓雅區中正一路306號8F-1 公事處收