学生儿童（一小）缴纳医保费卡（折）信息已申报确认表.doc

学生儿童（一小）缴纳医保费卡 折 信息已申报确认表 （此联学校留存） ＿＿ 年级＿＿ 班学生（儿童）＿＿＿＿＿的家长已于2015年＿ 月＿ 日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡 （折）相关信息并足额存款。学校（幼儿园）已告知9月至11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2016年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。 开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿ 家长签名： 2015年 月 日 ---------------------------------------------------------------- 学生儿童（一小）缴纳医保费卡 折 信息已申报确认表 （此联家长留存） ＿＿ 年级＿＿ 班学生（儿童）＿＿＿＿＿的家长已于2015年＿ 月＿ 日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡 （折）相关信息并足额存款。学校（幼儿园）已告知9月至11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2016年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。 开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿ 家长签名： 2015年 月 日 备注9月开学时请将此联交回