山东省基本药物配送企业情况调查表.doc

山东省基本药物配送企业情况调查表 填报说明： 1.本调查表主要为调查配送情况使用； 2.填写内容务必客观、真实、准确； 3.统计时段至填写调查表时； 4.“覆盖区域”等表明加行的项目可以加行或附表； 5.您所填写的信息，我们将为您严格保密； 6.表格填写完成后，请报送到：sdyypt@163.com 7.如有不清楚之处，请与我们联系：0531  填报人姓名： 电话： 邮箱： 日期： 一、企业基本情况 企业名称 　 法人代表 电话 注册资本（万元） 　 基药业务联系人 电话 在职人员数量 仓储面积（平方米） 管理信息系统（√） □ 配送车辆数量 　 冷链运输车辆数量 省内配送分中心数量 2010年销售额（万元） 2010年批发销售额（配送企业） 比例（占总销售额） 2010年零售销售额（终端） 比例（占总销售额） 覆盖区域 （可加行或附表） 县市级或以上行政区域名称 市区社区医疗机构数量 乡镇基层医疗机构数量 非基层医疗机构数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 业务方式（√） □一级批发 □地级市以上终端 □县级市终端 □社区终端 □乡镇终端  二、目前基本药物配送状况 基本药物已配送区域 （可加行或附表） 名称（县市级或以上） 社区服务机构数量 乡镇基层 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 最近配送距离（公里） 　 最远配送距离（公里） 　 平均配送距离（公里） 　 每家医疗机构配送企业数量（平均） 　 签约配送的生产企业数量 　 总品规个数 　 单企业最大品规数量 　 医疗机构平均配送品规数 　 最大品规数 　 最小品规数 　 已产生配送的生产企业数量 目前配送金额（万元） 已配送医疗机构数量 订单数量 　 定单最大金额（元） 订单最小金额（元） 平均到货时间（订单确认始） 统计截至日期 到货延迟原因（√） □生产企业不供货 □配送费用低 □订单数量小 □其他： 是否生产企业直接供货 □是 □否 其他供货方式 原因： 是否直接配送到终端 □是 □否 其他配送方式 原因： 平均配送费率 最小配送费率 最大配送费率 　 拿货方式 现款拿货品规数 压批品规数 需交保证金企业数 　 需交保证金品规数 　 保证金总金额 保证金最大金额 做得较好的生产企业（可加行） 具体内容 □供货及时 □配送费用合理 □配送要求合理 □其他： 做得较差的生产企业（可加行） 具体内容 □供货不及时 □配送费用低 □配送要求不合理 □其他： 配送意见和建议 合理配送层数（√） □一级直接 □二级 □三级 □四级以上 合理配送费率 每家医疗机构配送企业数量 医疗机构每月订单次数 合理的配送期限（小时） 结算建议： 三、交易平台建设建议 需改进的功能： 需增加的功能： 四、基本药物价格水平总体评估（可加行） 西药价格 □很低 □较低 □中等 □较高 □很高 价格太低品规 名称 合理价格 中药价格 □很低 □较低 □中等 □较高 □很高 价格太高品规 名称 合理价格 五、其他建议