广东省民办残疾儿童康复服务训练机构调查表.doc

广东省民办残疾儿童康复服务训练机构调查表 年 月 日 机构名称 法定代表人 电话手机 通讯地址 邮编 电子邮箱 网址 日常联系人 电话 手机 电邮 机构性质 事业单位（核拨□核补□自收自支□） 举 办 单 位 民办非企业单位 □ 成 立 时 间 学前教育机构 □ 业务主管部门 社会福利机构 □ 所在登记部门 企业 □ 服务人数 残疾儿童总数（人） 分类残疾儿童服务数（人） 视力残疾 听力言语残疾 肢体（脑瘫）残疾 智力残疾 孤独症 工作人员 中专（含中专）以上学历专业人员 总人数 师范 特教 医疗 治疗师 矫型 工程 心理 社工 其他 规模 建筑面积 ㎡ 场地性质 租私人□ 残联提供□ 购买□ 学位 个 租政府□ 政府提供□ 赠予□ 床 位 张 租机构□ 机构提供□ 其他□ 证（照）批文 发文部门 文件号（证号） 发证日期 业务主管单位批文 组织机构代码证 民办非企业单位登记证书 非盈利组织资格认证 民办学校办学许可证 企业法人营业执照 个体工商户营业执照 企业法人营业执照 医疗机构执业许可证 税务登记证 学前教育机构开办许可证 幼儿园所办园许可证 社会福利机构设置批准证书 消防合格证明 食品卫生合格证 填表人： 联系电话： 手机： 市残联康复科审核人： 市残康办/康复科（盖章） 注：本表空格内填写或在“□”里打“√”。 广东省残疾人康复工作办公室