广安市社会保障卡申请登记表.doc

广安市社会保障卡申请登记表 采集表号： ※区市县 ※乡镇（街道） ※村、组（社区） 个人资料 资料更正栏 ※姓名 ※性别 ※身份证号码 ※出生日期 年 月 日 年月日 ※民族 请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张 以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。 工作单位 ※联系方式（手机或固定电话） 通讯地址 （常住地址） 邮政编码 勾选已参加社会 保险种类(可多选) □职工养老保险 □新农保 □城镇居民养老保险 □机关事业单位养老保险 □职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □工伤保险 □生育保险 □失业保险 ※选择服务银行 (请选择两家服务银行) □工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□农村信用联社 本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。 温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。 ※申请人签字： 年 月 日 代 理 人 姓名 与被代理人关系 联系电话 身份证号码 填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。 广安市社会保障卡申请登记表填写须知 填写《广安市社会保障卡申请登记表》时须使用黑色碳素笔，要求字迹工整、清晰，不得出现涂抹、折叠等情况。 1、带有“※”符号的项目为必须填写项目。 2、右上角“采集表号”无需填写。 ３、※区市县、※乡镇（街道）、※村、组（社区）栏请按照身份证（临时身份证、户口本或户籍证明）地址正确填写。 4、“个人资料栏”和“资料更正栏”信息中“※公民身份号码”（18位）、“※姓名”、“※性别”、“※民族”、“※出生日期”等信息须与二代居民身份证（临时身份证）信息一致，不全或错误的在“资料更正栏”填写或更正。 5、有“工作单位”的人员，请填写工作单位全称。《申请登记表》审核准确无误后，由所在单位经办人员在“工作单位”处加盖公章。 6、“※联系方式（手机或固定电话）”中固定电话及手机可全部填写或任选一个有效联系方式，固定电话需填写区号。 7、“※通讯地址（常住地址）”为详细的有效通讯地址。 8、请在“勾选已参加社会保险种类”选项栏内勾选已经参保的险种，可多选。 9、“※选择服务银行”必须勾选两家服务银行。 10、“※身份证复印件”为第二代居民身份证正、反两面复印件，按要求粘贴在框内。 11、申领人填写或核对完个人信息后，在“※申请人签字”处签字确认。 12、周岁以下或申领人未能到达现场亲自办理的，则必须填写代理人的“姓名”、“与被代理人关系”、“联系电话”、“身份证号码”。 身份证复印件背面粘贴处 （未领取身份证的申领人提供户口簿本人页复印件并粘贴在本申请登记表正面） 身份证复印件正面粘贴处 （未领取身份证的申领人提供户口簿本人页复印件并粘贴在本申请登记表正面）