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广州市中学高级教师 专 业 技 术 资 格 评 审 表 工 作 单 位 ————————————— 姓 名 ————————————— 身 份 证 号 ————————————— 现专业技术资格 ————————————— 申报何专业技术资格 ————————————— 填 表 时 间 ————————————— 广 州 市 人 事 局 制 填 表 须 知 1、本表适用于申报评审中学高级教师专业技术资格。 2、本表共12页，纸张规格为A4，双面印制；其结构、字体、字号不予改变。第1页至第7页和第8页的工作负面情况由申报人填写，其他页分别由所在单位、有关部门和评委会填写。 3、本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，不得复印或剪贴。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。如内容较多，可加附页（需注明附页，且不能改变原表页码）。 4、本表不得随意涂改，凡有填错后确需涂改的，须加盖单位公章。 姓 名 性别 出生年月 出生地 相 片 身份证号码 参 加 工作时间 教龄 (周年) 其 中 大学 中专 中学 小学(幼儿园) 何时何地何专业评委 会(何部门)评审(认 定)何专业技术资格 现任何专业技术职务（含科长、备课组长） 现申报何专 业技术资格 专业 资格 现 (兼) 任行政 职务及任职时间 具有何种层次的教师资格 何时参加何学 术团体任何职 有无同时或不同时申报其他系列（专业）资格及其名称 学 历 教 育 情 况 起止年月 院 校 专 业 学历层次 是否 毕业 办学 形式 继 续 教 育 情 况 起止时间 学 习 内 容 课 时 学习地点 举办单位 考核单位 注：1、办学形式指全日制或电大、函大、业大、职大、夜大、自学考试。 2、继续教育指结合本专业学科需要和学术发展动态进行的非学历教育或短期培训、专题学 习等，课时可以累计。 评审第1页 共12页 主 要 学 历 和 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位(部门)从事何工作任何职 证明人 注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。 评审第2页 共12页 专业技术 职务资历 现聘任何专业技术职务 现任专业技术职务 (累计)受聘年限 年 从事本学科或相近学科教学年限 年( 年至 年) 职称外语考试 是否属政策倾斜范围及原因 成 绩 语种、类别 级 别 成绩通知 编号 考试时间 计算机应用 能力考试情况 是否属政策倾斜范围及原因 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 模块： 模块： 模块： 模块： 模块： 本人按政策需完成（ ）个模块考试 计算机网络 应用考试 成绩 成绩通知编号 考试时间 考试形式 任现职以来受何种奖励： 何时何地受何种处分： 担 任 班 主 任 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受 表 彰 情 况 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 模块： 模块： 模块： 模块： 成绩 成绩通知编号 考试时间 班级管理、培优转差情况与实效 （ 注：考试形式指全国、全省或全市统考。 评审第3页 共12页 任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 (项目) 任教 年级 (层次) 学生 人数 (范围) 周学 时数 (结题时间) 完成情况及效果