广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表.doc

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属区： 所属单位社保编号： 所属单位名称： 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日 ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 ﹡居住地址 联系人 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ） □ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员 □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） □ 7-10级优抚对象 ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度 （如2012年度指2012.9-2013.8；2013年度指2013.9-2014.8） 年度 *银行缴费账户信息 （非城居免缴人员、单位代征代缴人员需填写） 户名： ， 开户行： ， 银行帐号： 。 社保卡发卡银行 参保人（监护人）确认栏目 本人现承诺未领取职工基本养老金（含非本市养老待遇）、用人单位退休费、1-4级工残待遇，未办理养老延缴手续，若以后经查实正在享受以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：_________ 日期： ____年__ _月__ 日 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签章： 日期： 社保经办机构 经办人签章： 日期： 填表说明： 1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。 2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。 3、户籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111. 白云区440112. 黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117 南沙区 440181.番禺区 440182.花都区440183.增城市 4、户口性质代码：10.本市城镇 11.本市农村 20.外地城镇 21.外地农村 30.本市农场 31.外地农场 40.蓝印户口50.番禺城镇 51.番禺农村 60.花都城镇 61.花都农村70.增城城镇 71.增城农村 80.从化城镇 81.从化农村。 5、从2013年10月1日起，新参保人员可自行选择社保卡（医保卡）发卡银行。 6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。 参保及缴费须知： 1、申请参保人应携带身份证户口簿表等相关材料，就登记地点办理登记手续城镇居民医疗保险保险费）或拨打热线电话12333。 就医凭证说明： 医疗保险卡将作为城镇居民基本医疗保险参保人就医享受医保待遇的唯一凭证。参保人于办理参保登记次月的19日后，凭本人有效身份证件和居民医疗保险费缴费凭证，到参保登记受理部门领取医疗保险卡。领卡详细规定可在参保登记网点及广州劳动保障信息网（/newhtdocs/）、广州医保网（/或/）查询。 制表单位：广州市社会保险基金管