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广州市天河区建设工程质量监督检测室 粉煤灰检验委托表 送样日期 年 月 日 监督登记号 帐目凭证号 20 / 委托单位 工程代号 工程名称 检验类别 □普通送检 □常规见证检验 □监督见证检验 □ 送样人 见证人 监督员 联系电话 联系电话 联系电话 见证单位 监督单位 □天河站 □ 检验项目 检验依据 拌制混凝土／砂浆用 □细度　 □需水量比　 □烧失量　□含水量 □三氧化硫 □游离氧化钙 □安定性 □GB/T1596-2005 □GB/T1346-2011 □GB/T176-2008 水泥活性混合材料用 □烧失量 　□含水量　 □三氧化硫 □游离氧化钙 □安定性　 □强度活性指数 □GB/T1596-2005 □GB/T1346-2011 □GB/T176-2008 其他要求 □放射性　 □碱含量 □均匀性 □ □GB5655-2010 □GB/T1596-2005 □ 样品编号 生产厂家及牌名 分类 等级 出厂 日期 出厂 编号 批 量 t 用　　途 201 -FM □F类 □C类 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □拌制混凝土／砂浆用 □水泥活性混合材料用 □ 201 -FM □F类 □C类 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □拌制混凝土／砂浆用 □水泥活性混合材料用 □ 备 注 样品状态 □正常 □异常 样品处理 不退样 收样人 应交费 ￥ 收费状况 收款人 及日期 注：1、委托方和见证人对样品及所提供资料的真实性负责。 2、如对检验报告有异议，可在报告发出后20天内向本室书面形式提出。 3、本室地址：广州市天河区高普路1033号 联系电话：座机电话号码、座机电话号码、座机电话号码、座机电话号码 201505版