广州市施工排水许可证申请表.doc

广州市施工排水许可证申请表 受理号： 年 月 日 建设单位（个人） 名称 单位负责人 地址 区 路 街/村 号 联系人 联系电话 施工单位名称 公章 负责人 联系电话 排水 项目 名称 占地面积 m2 地址 区 路 街/村 号 日排水量 m3 预处理措施 排水去向（路名） 排水管道类别 施工排水期限 □污水管 □雨水管 □合流管 年 月 日至 年 月 日 需提交的 资料目录 1、施工排水许可证申请表 原件 2、建设项目施工排水方案（施工排水方案包括排水总平面示意图，化粪池、隔油池、沉淀池等预处理设施的平面图和剖面图等。排水总平面示意图应当标示施工场地各种设施的设置位置、流向，与公共排水设施接驳的示意，排水边沟、管道的尺寸、长度，检查井规格等，并且标明建设项目用地红线、现状市政道路边线、人行道边线等。）（原件 3、排水设施设计条件咨询意见 4、规划部门核发的建设工程规划许可证及附图（复印件） 备注 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 我单位 本人 承诺对申报资料的真实性及数据的准确性 含电子文档与图纸一致性 负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 建设单位盖章 （个人申请由个人签名 年 月 日 说明：选择带□项时打“√”，提交资料除注明外均为一式一份原件或复印件，提交的复印件需加盖建设单位公章。临时排水接驳核准纳入申请临时城市排水许可证统一办理。