建设项目职业病防护设施设计审查（备案）申请书.doc

建设项目职业病防护设施设计审查（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填　 写 　说　 明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价机构 职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录） □1.建设项目职业病防护设施设计审查（备案）申请书； □2.建设项目职业病危害预评价报告； □3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件，预评价报告中有的，不再重复提供）； □4.建设单位对预评价报告的内审意见； □5.建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见（含专家复核意见）； □6.建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见； □7.涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位需提交建设项目放射预评价报告； □8.职业病危害预评价报告法律责任承诺书； □9.其他相关材料。 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 1 3