异地医疗费用结算登记表.doc

异地医疗费用结算登记表 序号 单位编码 单位 姓名 发票额 核实签字 领取签字 备注 重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工 申报异地就医单位证明 　 区医保经办机构： 　　　　　　　单位在职参保职工　　　　，医保证号　　 ， 因工作需要，欲派往　　　　　　长期驻外工作，特申请办理长期异地就医。 　　　　　　　　　　　　　　　　 　参保单位（章） 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表 　　　　　　　　　　　　　　 单位：元（列至角分） 20　年　月　日 序号 姓名 医保证号 医疗费合计 医保费 合计 统筹基金支付 补助 基数　 公务员补助金 (50%) 医保费累计额 统筹支付累计额 补助金累计额 本页小计 至本页累计 　　　　　　　　经办人 申报单位　　　　　　　　部门负责人 （章）　 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　经办人 区分中心（章）　　　　　　部门负责人 　　　　　　　　　　　　年　月　日 注：1、此表由申报单位填报(一式二份)，审核结算后，申报单位、区分中心各一份；2、表中1-4栏由申报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。