慢病培训班专题讲座1.docVIP

居民健康档案 1．居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 （5）农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。 以问题为导向记录 病人的基础资料、健康问题、问题描述、病程流程、化验及检查的项目及结果、转会诊记录表等 以预防为导向记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价，病人教育、危险因素筛查及评价等 2．居民健康档案的建立 （1）辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （3）将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。 3．居民健康档案的使用 （1）已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 （2）入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 （3）对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （5）农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理要素 服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务对象分两大类： 到卫生服务机构就诊的农村常住居民 重点人群0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢病患者、重性精神性疾病等 目前健康档案管理的不足： 1以疾病为中心 2内容不完整、信息不连续 3档案内容、形式和信息收集缺乏标准 4重复采集信息，浪费资源 5信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 6信息利用不充分 7死档管理：多数单位都是档案建立起来就存放在档案柜里，没有去管理 主要评价指标 1．健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 2．健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100% 3．健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案）。 基本公共卫生服务慢病管理 基层医疗卫生机构在慢病预防控制工作中的职责 基层医疗卫生机构包括 城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责： 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导 和管理工作。 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。 慢病档案管理 落实慢病管理制度 掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清。 每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。 慢性病筛查 对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率≥95%； 对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率≥90%； 每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率≥70% 。 高危人群干预