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社区卫生服务执业许可(校验)申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 申请日期 年 月 日 二○○二年 通辽市卫生局印制 申请社区卫生服务机构简况 机构名称 所有制形式⑴国有 ⑵集体 ⑶私人 ⑷其他(请列明) ［ ］ 主管单位 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ［ ］ 机构地址 电 话 传真 邮政编码 法定代表人简况 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 职 称 学历 主要负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 职 称 学历 总 人 员 情 况 正式职工数 临聘员工 数 总职工数 卫技人员数 正高 副高 中级 师级 士级 其他 正 式 临 聘 合 计 社区卫生服务用房面积(m) 总建筑面积 业务用房 生活用房 健康教育室 妇保室 儿保室 全科诊疗室 检查室 治疗室 药 房 其 他 用房面积平面图 填写说明： 1、此申请书为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业许可证》或申请校验《社区卫生服务执业许