烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表【荐】.docVIP

烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表 （烟台市辖区外居住） 单位名称： 个人编号： 姓名 性别 年龄 身份 近期 一寸 照片 籍贯 省 市 现户籍所在地 省 市 区 驻异地地址 驻异地原因 参保地联系人 与本人关系 联系电话 异地联系人 电话区号 联系电话 异地定点医院 异地定点医院 异地定点医院 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 异地医疗保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 参保单位意见 （盖章） （ 年 月 日 参保地医疗保险经办机构意见 经 （盖章） （ 年 月 日 注：1、本表在异地居住一年以上准予办理，一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保单位和个人各执一份。2、异地定点医院必须选择当地医疗保险定点公立医院。3、申报时有异地户口的提供户籍证明或身份证原件及复印件，其它情况提供异地公安部门出具的本人暂住证（居住证）及复印件。4、在省内已开通异地联网结算医院住院的，住院时电话备案，出院时在就诊医院报销。5、未开通联网结算的医院，备案满一年后办理报销手续，住院费用报销时需提供原始单据（本人签字）、住院病历复印件、费用明细单（均盖医院印章）交单位报销。6、统筹病种门诊费用报销时，需提供定点医院的原始门诊病历、票据（本人签字）、处方、检查检验报告单交单位报销。莱州市医疗保险处业务咨询及住院备案电话：0535-2272275。