攀枝花市城乡医疗（住院）救助申请审批表.doc

攀枝花市城乡医疗(住院)救助申请审批表 县(区) 乡镇(街道) 社区（村） 申请日期： 年 月 日 一、申请人基本情况：（后附：　低保证复印件 □） 姓名 身份证号 性别 出生日期 年 月 日 工作单位 参加医疗保险情况 参加社会基本医疗保险： 城镇职工基本医疗保险 □； 城镇居民基本医疗保险 □； 灵活就业人员基本医疗保险 □；新型农村合作医疗　□； 参加商业医疗保险 □； 未参加任何医疗保险 □； 家庭住址 (门牌号) 户主姓名 家庭类别 城市低保□ 农村低保□ 城市低收入□ 农村低保边缘□ 农村五保□ 二、医疗就诊情况：（后附：　入院证明 □；　诊断证明 □；　出院证明 □；　转院证明 □） 就诊医院 医院级别 三级医院 □； 二级医院 □； 一级及以下医院 □ 入院日期 年 月 日 诊断结果 出院日期 年 月 日 治疗结果 三、医疗费情况： （后附：　医疗费用收据□；医疗费用清单□；医保支付单据□；商业保险支付单据□；其他□） A．医疗总费用 元 B．医保规定的自费药品、自费诊疗项目费用合计＿＿＿＿＿＿＿＿元 C．医保支付费用 元 D．商业保险支付费用 元 E．其他补助、捐赠合计 元 四、医疗(住院)救助： Ⅰ．医疗(住院)救助个人承担部分计算范围（计算公式：个人承担部分＝A－B－C－D－E）： 　　　　元 Ⅱ．医疗(住院)救助报销比例确定： 三级医院□ 二级医院□ 一级及以下医院□ 已参加社会基本医疗保险□ 50% □ 60% □ 70% □ 未参加社会基本医疗保险□ 40% □ 50% □ 60% □ Ⅲ．本自然年度内累计已救助金额： 元 本次医疗(住院)救助计入自然年度 年 Ⅳ．对象年医疗救助封顶线为　 　　　元（由家庭类别和医疗诊断结果确定） 本次应救助 金额 街道办事处 (乡镇人民政府) 审核意见 审核人签字：　　　　　　（单位公章）　　 年 月 日 县（区）民政局 审批意见 审批人签字：　　　　　　（单位公章）　　 年 月 日 本自然年度内累计已救助金额（含本次） 　　　　　　　 元 注：本表一式两份，县（区）民政局、街道办事处（乡镇人民政府）各留存一份，相关证明材料附后； 　　除县区民政局审批意见外，本表内容全部由街道办事处（乡镇人民政府）填写，并在“□”内打“√”。 编号：　5104 －2012－