放射卫生技术服务机构资质延续申请表.doc

放射卫生技术服务机构资质延续申请表 （样表） 申请机构名称 ?上海**研究所 单位性质 ?国有 申请机构地址 上海市**路**号 电 话 ?******** 邮政编码 200055 法定代表人 ?** 职 务 所长? 专业科室名称 **科? 负责人 ?** 电 话 *********** 工作联系人 ?** 联系电话 *********** 传 真 ****** 电子邮箱 ***@?? 原资质证书编号 （沪）放卫技字（20XX）第XX号? 资质项目及等级 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（乙级）；放射卫生防护检测；个人剂量监测 证书有效期限 20XX年X月XX日至20XX年X月XX日 提交资料 法人资格证明材料（复印件）； 放射卫生技术服务机构资质证书原件； 取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； 质量管理手册和程序文件目录； 专业技术人员情况一览表； 相关仪器设备清单； 计量认证合格证书（复印件）； 省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章）? 年 月 日  专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 相关仪器设备清单? 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 （校准）有效期 生产 厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：样表内容仅供参考，填表时请按照实际情况填写。