放射影像健康普查申请表.doc

放射影像健康普查申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 广东省卫生厅制 放射影像健康普查申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 放射诊疗许可证证号及有效期 拟开展影像普查所涉及的影像诊断项目 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 其他核医学诊疗项目□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 活度(Bq) 活度测量日期 医疗机构所在地市级卫生行政部门 意见 市级卫生行政部门(盖章) 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审批 意见 省级卫生行政部门(盖章) 年 月 日