放射诊疗许可证注销申请书.doc

放射诊疗许可证注销申请书 放射诊疗许可证号： 医疗机构名称： 地址： 法定代表人/负责人： 电话： 许可项目： 提交资料目录：□放射诊疗许可证（正本和副本）原件； 法定代表人/负责人身份证复印件； 委托人及代理人身份证复印件； 其他。 注销原因： 保证书 我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效；否则，愿承担有关法律责任。 医疗机构名称： 法定代表人/负责人签名： 年 月 日 备注：所有复印件均需提供原件核对。 卫生部门填写： 经办卫生监督员意见 监督员签名： 年 月 日 监督科负责人意见 负责人签名： 年 月 日 区卫生监督所审核意见 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日