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杭州市医疗保险转外登记表.doc
杭州市医疗保险转外登记表
姓名 性别 年龄 身份证号 证历本号 疾病诊断 转往医院 病情描述:
经治医生(签名):
年 月 日 定点医疗机构审核意见:
(盖章)
年 月 日 市医保经办机构意见:
(盖章)
经办人: 年 月 日 填表须知:
1、本表须由本市三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地
医保定点的二级及以上定点医疗机构开具。
2、转外医院仅限于上海、北京二级及以上定点医疗机构。
3、参保人员办理转外登记备案后,应在一个月内尽快到本表填写的“转往医院”就医。
4、本表一次有效,需再次转外治疗的,应重新办理转外登记。
5、转外治疗发生的医疗费由个人全额支付后,按杭州市医保政策相关规定进报
销结算。
杭州市医疗保险管理服务局制
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