格尔木市城乡居民异地定居参保人员.doc

格尔木市城乡居民异地定居参保人员 定点医院备案表 填表时间： 参保人员姓名 性 别 年 龄 户口所在社区 医保卡号 身 份 证 号 详细联系地址 邮 政 编 码 联 系 电 话 参 保人员选择的三家医院 1、医院名称： 医院等级： 医院联系人： 医院联系电话： （医院盖章） 2、医院名称： 医院等级： 医院联系人： 医院联系电话： （医院盖章） 3、医院名称： 医院等级： 医院联系人： 医院联系电话： （医院盖章） 居住地医保经办机构认可意见： （盖章） 年 月 日 格尔木市医保局审批意见： （盖章） 年 月 日 慰 问 信 格尔木市异地定居参保人员： 您好！首先我们医保局全体工作人员向您表示亲切的慰问，感谢大家对我市医疗保险管理工作的支持。 因您居住地不在格尔木地区而是分散在全国各地，所以在医保政策宣传及服务方面和你们联系不太方便，造成有些参保人员对与自己切身利益相关的医保政策不太了解。我们对居住在青海省以外的参保人员就医采取申报定点医院的管理方式，以后就医请到你们所选择的定点医院，出院后将相关报销票据拿到格尔木市黄河路人寿保险公司核报（盐湖大酒店对面）。为了更好地让大家了解政策、方便就医、规范管理，请您在格尔木市医保局或格尔木市医保网领取、下载《定点医院备案表》及医疗保险宣传资料，希望大家认真阅读并尽快填写《定点医院备案表》。由此给您带来一些麻烦和不便，我们表示歉意。 下面对《定点医院备案表》的填写作如下说明： 1、认真填写相关项目，不得涂改、潦草。 2、定点医院由参保人员根据自己的需要在同一地点选择，但所选择的医院必须是当地医保定点医院，没有启动医保的地区请选择公立医院。 3、表中“医院等级”一栏根据实际填写“一级”、“二级”或“三级”；“医院联系人”一栏填写医院医务处或收费处工作人员的姓名；“医保个人编号”一栏如本人不知道可以不用填写。 4、《定点医院备案表》在本人发生费用之前寄到医保局。今后因变更居住地等原因须更改定点医院，可及时向我局索要《定点医院备案表》并重新填写，定点医院当年内不得更改。 地址：青海省格尔木市医保局（柴达木中路文体街13号） 邮编:816000 电话:0979-8414836 网址:WWW.GEMYB.GOV.CN 此祝 健康幸福! 格尔木市医保局 2014年5月