江苏大学京江学院大学生素质拓展学分认定申请表.doc

江苏大学京江学院大学生素质拓展学分认定申请表 （20 ——20 学年度第 学期） 申请时间： 年 月 日 姓 名 专业 班级 学 号 联系方式 电子邮箱 学生参与素质拓展活动具体情况 一、政治理论课实践环节 序号 类 别 申请学分 认证学分 1 2 3 4 二、创业与就业教育 序号 课程名称 申请学分 认证学分 1 2 3 三、综合素质养成 序号 类 别 申请学分 认证学分 1 创新学分 2 技能证书 学分 3 应用成果 学分 4 其他 本人声明：以上信息真实无误，若有不实愿意承担一切责任和后果。 签名： 年 月 日 辅导员认定意见： 签名（盖章）： 年 月 日 学工办认定意见： 签名（盖章）： 年 月 日 教务处认定意见： 签名(盖章) 年 月 日 注：1、本表格填写以《江苏大学京江学院大学生素质拓展学分实施办法（暂行）》为准。学生所填写 项目经辅导员、学工办审核确认后，交由素质教育与教学质量科存档。 2、“创新学分”、“技能证书学分”、“应用成果学分”需附相关证明材料的复印件(A4纸)。